Warum Sie möglicherweise mehr bezahlen, wenn Sie zur Beobachtung ins Krankenhaus eingeliefert werden

Medicare, Krankenkassen und Krankenhäuser suchen immer nach Möglichkeiten, Geld zu sparen. Die Zuweisung eines Beobachtungsstatus anstelle einer stationären Behandlung ist eine Möglichkeit, die Sie jedoch möglicherweise mehr kostet.

Bei einem Krankenhausaufenthalt ist es für Sie finanziell wichtig zu wissen, ob Sie stationär aufgenommen oder in den Beobachtungsstatus versetzt wurden. Hier erfahren Sie, warum und was Sie tun können, wenn unerwartete Kosten anfallen.

Was ist der Beobachtungsstatus?

Wenn Sie ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird Ihnen entweder ein stationärer oder ein Beobachtungsstatus zugewiesen. Diese Klassifikationen werden grob wie folgt beschrieben:

• Stationärer Status bedeutet, dass Sie schwerwiegende medizinische Probleme haben, die eine hochqualifizierte Betreuung erfordern.

• Beobachtungsstatus bedeutet, dass ein Zustand vorliegt, den Gesundheitsdienstleister überwachen möchten, um festzustellen, ob Sie eine stationäre Aufnahme benötigen.

Möglicherweise wird Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen, wenn Gesundheitsdienstleister sich nicht sicher sind, wie krank Sie tatsächlich sind. In solchen Fällen können die Gesundheitsdienstleister Sie beobachten und Sie stationär behandeln, wenn Sie krank werden, oder Sie nach Hause gehen lassen, wenn es Ihnen besser geht.

Es ist oft schwierig zu wissen, welcher Status Ihnen zugewiesen wurde, es sei denn, das Krankenhaus oder Ihr Gesundheitsdienstleister teilt Ihnen dies mit. Der Ihnen zugewiesene Raum hilft möglicherweise nicht weiter. Einige Krankenhäuser haben einen speziellen Bereich oder Flügel, der ausschließlich Beobachtungspatienten gewidmet ist. Andere bringen ihre Beobachtungspatienten in die gleichen Räume wie ihre stationären Patienten.

Aus diesem Grund können Patienten davon ausgehen, dass sie stationär sind, nur weil sie sich in einem normalen Krankenhauszimmer befinden.

Menschen können auch annehmen, dass sie stationär sind, weil sie über Nacht oder sogar für ein paar Nächte im Krankenhaus waren. Im Allgemeinen ist der Beobachtungsstatus auf 48 Stunden begrenzt, dies ist jedoch nicht immer der Fall. Einige Krankenhäuser können Sie über diesen Zeitraum hinaus im Beobachtungsstatus belassen, wenn sie dies für gerechtfertigt halten.

Wie der Beobachtungsstatus zugewiesen wird

Krankenhäuser weisen Sie nicht dem einen oder anderen Status zu, weil ihnen danach ist oder weil ihnen ein Status bessere finanzielle Vorteile bietet. Stattdessen gibt es im Medicare Benefit Policy Manual veröffentlichte Richtlinien, die regeln, wer dem stationären Status und wer dem Beobachtungsstatus zugewiesen wird.

Die Richtlinien sind komplex und ändern sich jedes Jahr. Während viele Teile der Leitlinien detailliert und klar formuliert sind, sind andere vage und offen für Interpretationen. Aus diesem Grund beauftragen die meisten Krankenhäuser und Versicherungsunternehmen einen externen Dienst, um die Richtlinien zu überprüfen und interne Richtlinien zu erstellen, nach denen der stationäre oder Beobachtungsstatus zugewiesen wird.

Diese Richtlinien sind weitgehend standardisiert, um sicherzustellen, dass Krankenhäuser und Versicherungen auf Augenhöhe sind. Dazu gehören InterQual- oder Milliman-Richtlinien, die üblicherweise in der Gesundheitsbranche verwendet werden.

Die Zuweisung eines stationären bzw. Beobachtungsstatus basiert im weitesten Sinne auf zwei Kriterien:

1. Sind Sie krank genug, um stationär aufgenommen zu werden?
2. Ist die Behandlung, die Sie benötigen, intensiv genug oder schwierig genug, dass ein Krankenhaus der einzige Ort ist, an dem Sie die Behandlung sicher erhalten können?

Der Mitarbeiter wird Ihre Diagnose, die Befunde Ihres Arztes, die Ergebnisse Ihrer Labor- und Bildgebungsstudien sowie die verschriebene Behandlung beurteilen, um festzustellen, ob Ihr Fall die Kriterien für einen stationären oder Beobachtungsstatus erfüllt.

Wie sich der Beobachtungsstatus auf die Versicherung auswirkt

Beachten Sie, dass die internen Richtlinien eines Krankenhauses nicht immer mit denen Ihrer Krankenkasse übereinstimmen. Nur weil Ihr Krankenhaus Sie als stationär betrachtet, bedeutet das nicht, dass Ihr Versicherer dies tut.

Wenn Sie beispielsweise stationär sind, aber Ihre Krankenkasse feststellt, dass Ihnen der Beobachtungsstatus zuerkannt werden sollte, kann sie den Antrag ablehnen. In einigen Fällen werden Sie dies möglicherweise erst feststellen, wenn Sie ein Schreiben erhalten, in dem mitgeteilt wird, dass der Anspruch abgelehnt wurde.

Die Gespräche über den stationären versus den Beobachtungsstatus gelten in der Regel für Medicare, da Medicare Rechnungen unterschiedlich abdeckt, je nachdem, ob der Patient stationär oder ambulant ist. Wenn Sie jedoch eine private Gewerbeversicherung haben, ist dies möglicherweise nicht der Fall. Einige private Versicherer haben separate Selbstbehalte oder Zuzahlungen, die für stationäre Krankenhausaufenthalte gelten, aber einige haben eine Selbstbeteiligung, die für alle (oder die meisten) Leistungen gilt, und dann eine Mitversicherung, die gilt, nachdem die Selbstbeteiligung erfüllt ist. Wie bei den meisten Fragen zur Krankenversicherung gibt es auch hier keine allgemeingültige Antwort.

Für die Medicare-Abrechnung beauftragen die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Unternehmen mit der Suche nach Krankenhausaufenthaltsunterlagen, um stationäre Aufnahmen zu finden, die im Beobachtungsstatus hätten bearbeitet werden können. Dies kann Monate nach Ihrer Entlassung passieren, bis Medicare möglicherweise das gesamte an das Krankenhaus gezahlte Geld zurückgenommen hat.

In diesem Fall wird Ihnen wahrscheinlich auch eine Rechnung gestellt.

Was passiert, wenn ein Anspruch abgelehnt wird?

Wenn ein Anspruch aufgrund einer unangemessenen Patientenklassifizierung abgelehnt wird, wird das Krankenhaus die Ablehnung normalerweise bekämpfen, indem es nachweist, dass es die InterQual- oder Milliman-Richtlinien für den Status, der Ihnen zugewiesen wurde, erfüllt hat. Wenn das Krankenhaus die Richtlinien nicht genau befolgt, riskiert es solche Verweigerungen.

Legt das Krankenhaus keinen Einspruch gegen die Ablehnung ein, müssen Sie möglicherweise mit zusätzlichen Rechnungen konfrontiert werden. Obwohl es unwahrscheinlich ist, dass Ihr Versicherer den gesamten Anspruch ablehnt, können Sie dennoch einen finanziellen Schlag erleiden.

Wenn Sie privat versichert sind, hängt Ihr Anteil an den Kosten von den Besonderheiten Ihres Plans ab. Aber wenn Sie Original Medicare haben, könnten Sie am Ende einen größeren Teil der Rechnung bezahlen. Hier ist der Grund:

• Da es sich bei Beobachtungspatienten um eine Art ambulanter Patienten handelt, werden ihre Rechnungen von Medicare Teil B (dem Teil der ambulanten Dienste der Police) und nicht von Medicare Teil A (dem Teil der Krankenhausaufenthalte) abgedeckt.
• Medicare Teil A deckt stationäre Aufenthalte bis zu 60 Tagen mit einer Pauschale ab, während Medicare Teil B eine 20%ige Mitversicherung ohne Deckelung der Auslagen hat.

Medicare-Leistungsempfänger können unbegrenzte Ausgaben aus eigener Tasche vermeiden, indem sie sich für einen Medigap-Plan oder Medicare Advantage anmelden oder einen zusätzlichen Versicherungsschutz im Rahmen eines vom Arbeitgeber gesponserten Plans haben.

Die meisten Medigap-Pläne zahlen sowohl den Selbstbehalt von Teil A als auch die 20%igen Mitversicherungsgebühren gemäß Teil B, sodass die Begünstigten nur geringe (oder sogar 0 USD) Auslagen haben, unabhängig davon, ob der Krankenhausaufenthalt als stationär oder als Beobachtung eingestuft wurde .

Verweigerung von Pflegefachkräften

Wenn Sie auf Medicare sind, kann der Beobachtungsstatus Sie auch mehr kosten, wenn Sie nach Ihrem Krankenhausaufenthalt in eine qualifizierte Pflegeeinrichtung gehen müssen.

Medicare bezahlt in der Regel für kurze Zeit Dienstleistungen wie Physiotherapie in einer qualifizierten Pflegeeinrichtung. Sie haben jedoch nur Anspruch auf diese Leistung, wenn Sie vor dem Wechsel in die Pflegeeinrichtung drei Tage stationär waren. Wenn Sie drei Tage im Beobachtungsstatus sind, haben Sie keinen Anspruch auf diese Leistung, dh Sie müssen die gesamte Rechnung selbst bezahlen, es sei denn, Sie haben eine Zweitversicherung.

In den letzten Jahren hat das CMS signalisiert, dass es offen für eine Änderung dieser Regel ist. Für Pflegeeinrichtungen, die am Shared Savings Program von Medicare teilnehmen, gibt es bereits Ausnahmen von der Drei-Tage-Regel.In ähnlicher Weise haben Medicare Advantage-Pläne die Möglichkeit, auf die dreitägige stationäre Regelung für die Abdeckung von qualifizierten Pflegeeinrichtungen zu verzichten.

Es ist möglich, dass die Regel in Zukunft geändert oder ganz abgeschafft wird, je nachdem, welchen Ansatz CMS verfolgt.

Die Zwei-Mitternachts-Regel

Im Jahr 2013 hat das CMS eine Richtlinie mit der Bezeichnung „Zwei-Mitternachts-Regel“ herausgegeben, die festlegt, welche Patienten stationär aufgenommen und im Rahmen von Medicare Teil A (Krankenhausaufenthalt) abgedeckt werden sollten. Die Regel besagt, dass, wenn der aufnehmende Gesundheitsdienstleister erwartet, dass der Patient für einen Zeitraum von mindestens zwei Mitternacht im Krankenhaus ist, der Patient als stationärer Patient gilt und die Behandlung gemäß Medicare Teil A in Rechnung gestellt werden kann.

Im Jahr 2015 aktualisierte das CMS die Zwei-Mitternachts-Regel, die Gesundheitsdienstleistern etwas Spielraum bietet, wenn sie glauben, dass eine stationäre Behandlung erforderlich ist, auch wenn der Aufenthalt nicht zwei Mitternacht dauert. Unter bestimmten Voraussetzungen können die Leistungen des Medizinischen Teils A weiterhin in Anspruch genommen werden.

Soll ich kämpfen oder mich niederlassen?

Wenn Ihnen ein Beobachtungsstatus zugewiesen wird, den Sie für falsch halten, besteht Ihr erster Instinkt möglicherweise darin, zu kämpfen, wenn die Gefahr einer Ablehnung des Anspruchs besteht. Trotzdem ist die Neuzuweisung Ihres Status nicht immer die Lösung.

Durch eine stationäre Verlegung können Sie Geld sparen, wenn Ihre Mitversicherungskosten für die ambulante Pflege höher sind. Es kann auch hilfreich sein, wenn Sie Medicare erhalten und nach einem Krankenhausaufenthalt eine qualifizierte Pflegeeinrichtung benötigen.

Daher ist es wichtig, dass Sie verstehen, wie der Auftrag erstellt wurde und was Sie dadurch kosten können oder nicht. Um dies zu tun:

• Fragen Sie, welche spezifischen Richtlinien verwendet wurden, um Ihren Beobachtungsstatus zuzuweisen.
• Fragen Sie, welche Behandlungen, Testergebnisse oder Symptome Sie mit derselben Diagnose für einen stationären Status qualifiziert hätten.
• Sprechen Sie mit jemandem aus der Abrechnungsstelle, der Ihre Auslagen abschätzen kann, egal ob Sie sich in Observation oder stationär befinden.

Wenn Sie zu krank sind, um dies selbst zu tun, wenden Sie sich an einen vertrauenswürdigen Freund, ein Familienmitglied oder einen Patientenfürsprecher, der dies in Ihrem Namen tut.

Wenn aufgrund der Krankenhauseinweisung eine Ablehnung erfolgt, denken Sie daran, dass Sie nach dem Gesetz ein Rechtsmittel haben. Das Krankenhaus hat oft einen speziellen Versicherungs- oder Finanzhilfebeauftragten, der Sie dabei unterstützt. Der zuweisende Gesundheitsdienstleister muss ebenfalls teilnehmen.