So funktioniert die vorherige Autorisierung

Vor der Verschreibung eines bestimmten Medikaments oder der Durchführung eines bestimmten medizinischen Eingriffs muss Ihr Gesundheitsdienstleister oder Ihr Krankenhaus die Zustimmung Ihrer Krankenkasse einholen. Ohne diese vorherige Zustimmung kann Ihre Krankenkasse Ihre Behandlung nicht bezahlen und Sie erhalten stattdessen die Rechnung.

Warum Krankenkassen eine vorherige Genehmigung benötigen

Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenkasse eine vorherige Genehmigung benötigt. Ihre Krankenkasse nutzt die Vorabgenehmigungspflicht, um die Gesundheitskosten im Zaum zu halten. Es möchte sicherstellen, dass:

• Die Leistung oder das Medikament, die Sie anfordern, ist wirklich medizinisch notwendig.
• Die Dienstleistung oder das Medikament folgt aktuellen Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie es zu tun haben.
• Das Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption, die für Ihre Erkrankung verfügbar ist. Zum Beispiel behandeln Medikament C (billig) und Medikament E (teuer) beide Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie nachweisen können, dass Medikament E eine bessere Option ist, kann es vorab genehmigt werden. Wenn kein medizinischer Grund vorliegt, warum Medikament E dem billigeren Medikament C vorgezogen wurde, kann es sein, dass Ihre Krankenkasse die Zulassung von Medikament E verweigert. Einige Versicherungsgesellschaften verlangen in solchen Situationen eine Stufentherapie, was bedeutet, dass sie erst nach der Zahlung für Medikament E zustimmen Sie haben Medikament C ohne Erfolg probiert.
• Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Behandlung beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Lungenarzt eine Thorax-CT-Untersuchung anordnen, ohne zu wissen, dass Sie vor gerade einmal zwei Wochen eine Thorax-CT von Ihrem Krebsarzt angeordnet haben. In diesem Fall wird Ihr Versicherer den zweiten Scan erst vorautorisieren, wenn er sich vergewissert hat, dass Ihr Lungenarzt den Scan von vor zwei Wochen gesehen hat und ein weiterer Scan für notwendig erachtet.
• Ein laufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie zum Beispiel seit drei Monaten eine Physiotherapie machen und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie dann wirklich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte machen, können die zusätzlichen drei Monate durchaus im Voraus genehmigt werden. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn Sie sich durch die PT tatsächlich schlechter fühlen, genehmigt Ihr Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen, bis er mit Ihrem Arzt gesprochen hat, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate denkt von PT wird Ihnen helfen.

Tatsächlich ist eine Vorabgenehmigungspflicht eine Möglichkeit zur Rationierung der Gesundheitsversorgung. Ihr Gesundheitsplan rationiert den bezahlten Zugang zu teuren Medikamenten und Dienstleistungen und stellt sicher, dass die einzigen Personen, die diese Medikamente oder Dienstleistungen erhalten, diejenigen sind, für die das Medikament oder die Dienstleistung geeignet ist. Die Idee ist, sicherzustellen, dass die Gesundheitsversorgung für jeden Patienten kosteneffektiv, sicher, notwendig und angemessen ist.

Umstritten sind aber auch Vorabgenehmigungspflichten, da sie oft zu Behandlungsverzögerungen führen und ein Hindernis zwischen Patienten und der von ihnen benötigten Versorgung darstellen können. Insbesondere bei Patienten mit anhaltenden, komplexen Erkrankungen, die eine umfangreiche Behandlung und/oder kostenintensive Medikamente erfordern, können ständige Vorabgenehmigungspflichten den Fortschritt des Patienten behindern und zusätzliche administrative Belastungen für Ärzte und ihr Personal bedeuten.

Der ACA (Obamacare) und die vorherige Genehmigung

Das 2010 verabschiedete Gesetz über erschwingliche Pflege ermöglicht es den Versicherern größtenteils, weiterhin eine vorherige Genehmigung zu verwenden, um die Kosten zu kontrollieren und sicherzustellen, dass die Patienten eine wirksame Behandlung erhalten.

Es verbietet jedoch Gesundheitsplänen ohne Großvater, eine vorherige Genehmigung für den Besuch eines Gynäkologen zu verlangen, und ermöglicht es den Patienten, ihren eigenen Hausarzt (einschließlich Kinderärzte oder Gynäkologen) auszuwählen. Es verbietet auch Gesundheitsplänen, eine vorherige Genehmigung für die Notfallversorgung in einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks zu verlangen.

Der Rechnungshof gewährt auch Eingeschriebenen in nicht-großväterlichen Krankenversicherungsplänen Zugang zu einem internen und externen Berufungsverfahren. Versicherer haben 15 Tage Zeit (oder weniger, nach Ermessen des Staates), um auf einen nicht dringenden Antrag auf vorherige Genehmigung zu antworten. Wenn der Versicherer den Antrag ablehnt, kann der Patient (in der Regel in Zusammenarbeit mit seinem Gesundheitsdienstleister) Einspruch einlegen, und der Versicherer hat 30 Tage Zeit, um den Einspruch zu bearbeiten.

Darüber hinaus verbietet der im Rahmen des Affordable Care Act erweiterte Mental Health Parity and Addiction Equity Act von 2008, dass Gesundheitspläne im Vergleich zu ihren Anforderungen an medizinische/chirurgische Leistungen unverhältnismäßig Vorabgenehmigungspflichten auf die psychische Gesundheitsversorgung anwenden.

Viele Staaten haben auch ihre eigenen Gesetze erlassen, die die Zeitdauer begrenzen, die Versicherer für die Überprüfung der vorherigen Zulassung haben. Und einige Staaten haben elektronische Vorabgenehmigungspflichten für Medikamente, die den Prozess schneller und effizienter machen sollen. Die gesetzlichen Regelungen zur Krankenversicherung gelten jedoch nicht für selbstversicherte arbeitgeberfinanzierte Pläne, da diese stattdessen auf Bundesebene unter ERISA geregelt sind.