Muss ich meinen Selbstbehalt zahlen, bevor ich medizinische Hilfe in Anspruch nehmen kann?

In den letzten Jahren ist es üblicher geworden, dass Krankenhäuser ihre Selbstbeteiligung bezahlen, bevor medizinische Leistungen erbracht werden. Laut einer kürzlich durchgeführten Analyse verlangen mindestens drei Viertel der Krankenhaussysteme in den USA von Patienten, einen Teil oder alle ihrer Auslagen für bestimmte Dienstleistungen im Voraus zu bezahlen, darunter Dinge wie MRTs, CT-Scans und sogar Geburten. Es ist wichtig zu wissen, warum dies geschieht, welche Rechte Sie haben und wie Sie sich in unserem aktuellen Gesundheitssystem zurechtfinden.

So wie es früher war

In der Vergangenheit war es allgemein anerkannt, dass die Patienten ihre Zuzahlungen zum Zeitpunkt der Leistung zahlen mussten, aber Gebühren, die auf die Selbstbeteiligung angerechnet wurden, wurden nachträglich in Rechnung gestellt.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan also eine Zuzahlung von 20 USD für einen Arztbesuch vorsah, würde die Arztpraxis diese einziehen, wenn Sie zum Termin ankamen.

Wenn Ihr Plan jedoch eine Selbstbeteiligung von 2.000 US-Dollar vorsah und Sie sich einer Operation unterziehen würden, würden Sie zum Zeitpunkt der Operation nichts bezahlen, aber einige Wochen später eine Rechnung vom Krankenhaus erhalten.

Zuerst würden sie den Anspruch an Ihren Versicherer senden, wo der vom Netz ausgehandelte Tarif berechnet und Beträge darüber abgeschrieben würden. Dann würde der Versicherer seinen Anteil bezahlen und das Krankenhaus über Ihren Anteil an der Rechnung informieren.

Zu diesem Zeitpunkt schickt Ihnen das Krankenhaus eine Rechnung für Ihren Selbstbehalt und eine eventuell geltende Mitversicherung.

Warum sie im Voraus abrechnen

Abhängig von der Leistung, die Sie in Anspruch nehmen und wie hoch diese im Verhältnis zu Ihrer Selbstbeteiligung ist, verwenden viele Krankenhäuser immer noch die traditionelle Methode, mit der Zusendung einer Rechnung zu warten, bis Ihr Eingriff abgeschlossen ist und Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre Rechnung bearbeitet hat.

Es kommt jedoch immer häufiger vor, dass Krankenhäuser die Zahlung Ihrer Selbstbeteiligung – teilweise oder vollständig – verlangen, bevor geplante medizinische Leistungen erbracht werden. Dies ist auf eine Vielzahl von Faktoren zurückzuführen, darunter steigende medizinische Kosten sowie steigende Selbstbehalte und Gesamtauslagen.

Krankenhäuser möchten nicht mit unbezahlten Rechnungen festsitzen und wissen, dass die Menschen nach Abschluss des Verfahrens möglicherweise nicht zahlen, was sie schulden. Das Krankenhaus kann sie zum Inkasso schicken, aber eine Vorauszahlung ist eine effektivere Methode, um sicherzustellen, dass die Rechnung bezahlt wird.

Wenn sie eine Vorauszahlung verlangen

Im Idealfall sollten Sie rechtzeitig vor dem Eingriff mit der Abrechnungsstelle des Krankenhauses besprechen, wann die Zahlung von Ihnen erwartet wird. 18 Stunden vor der Operation herauszufinden, dass das Krankenhaus verlangt, dass Sie Ihre Selbstbeteiligung in Höhe von 4.000 USD sofort bezahlen, ist gelinde gesagt stressig.

Wenn Sie einen medizinischen Eingriff planen, für den Ihre Selbstbeteiligung gilt, erkundigen Sie sich gleich zu Beginn nach den Richtlinien des Krankenhauses. Sprechen Sie mit Ihrem Versicherer, ob er Vertragsverhandlungen mit dem Krankenhaus führt, bei denen die Rechnung an den Versicherer geschickt werden muss, bevor der Patient in Rechnung gestellt wird.

Wenn dies nicht der Fall ist, wird das Krankenhaus möglicherweise verlangen, dass Sie zumindest einen Teil der Selbstbeteiligung im Voraus oder bei Ihrer Ankunft für den medizinischen Eingriff zahlen (hier ein Beispiel dafür, wie dies vom System des University of Wisconsin Hospitals funktioniert).

Im Zweifelsfall ist es auch ratsam, sich an die Versicherungsabteilung Ihres Staates zu wenden, um zu erfahren, ob sie Ratschläge zu Regeln und Vorschriften im Staat haben, die sich auf medizinische Abrechnungspraktiken beziehen.

Je mehr Sie wissen, desto besser können Sie durch das System navigieren (beachten Sie, dass staatliche Versicherungsvorschriften nicht für selbstversicherte Gruppentarife gelten, da diese unter ERISA staatlich reguliert sind).

Wie viel werden Sie tatsächlich schulden?

Bitten Sie das Krankenhaus, Ihnen einen Kostenvoranschlag zu unterbreiten, wobei Sie bedenken, dass die verhandelten medizinischen Kosten in der Regel viel niedriger sind als die Einzelhandelskosten.

Nehmen wir zum Beispiel an, Ihr Selbstbehalt beträgt 5.000 USD, Sie haben dieses Jahr nichts dafür bezahlt und planen eine MRT.

Die durchschnittlichen Kosten für eine MRT in den USA betragen etwa 1.120 US-Dollar. obwohl es von Einrichtung zu Einrichtung sehr unterschiedlich ist und die Gebühren der Einrichtung wahrscheinlich um einiges höher sind als der Tarif, den Ihr Versicherer mit dieser Einrichtung ausgehandelt hat.

Ihr Krankenhaus kann 2.000 US-Dollar in Rechnung stellen, aber der vom Versicherer ausgehandelte Tarif kann 1.050 US-Dollar betragen. In diesem Fall müssten Sie für Ihren Selbstbehalt 1.050 USD und nicht 2.000 USD zahlen.

Dies ist nicht wirklich ein Problem, wenn Sie ein Verfahren haben, das um ein Vielfaches teurer ist als Ihre Selbstbeteiligung. Wenn Sie einen Kniegelenkersatz haben, der durchschnittlich etwa 34.000 USD kostet, und Ihr Selbstbehalt 5.000 USD beträgt, müssen Sie den vollen Selbstbehalt zahlen.

Das Krankenhaus kann Sie auffordern, den Gesamtbetrag oder einen Teil davon im Voraus zu zahlen, oder es kann Ihnen eine Rechnung stellen, nachdem der Antrag bei Ihrem Versicherer eingereicht wurde, aber es führt kein Weg daran vorbei, dass Sie die vollen 5.000 US-Dollar zahlen müssen.

Im vorherigen Beispiel zum MRT steht der tatsächliche Betrag jedoch nicht fest, den Sie zahlen müssen, bis Ihr Versicherer den Anspruch bearbeitet hat.

Wenn das Krankenhaus Sie auffordert, einen Teil Ihrer Selbstbeteiligung im Voraus zu zahlen, und unklar ist, wie viel Sie tatsächlich schulden werden, besprechen Sie die Situation unbedingt mit Ihrem Versicherer, bevor Sie dem Krankenhaus Geld geben. Stellen Sie sicher, dass der Betrag, den das Krankenhaus von Ihnen verlangt, dem Tarif entspricht, den Ihr Versicherer mit ihm ausgehandelt hat, und nicht dem Einzeltarif.

Sind Zahlungspläne verfügbar?

Krankenhäuser arbeiten zunehmend mit Banken zusammen, um Zahlungspläne für Patienten aufzustellen, die diese benötigen, oft ohne Zinsen und mit Verfügbarkeit, die nicht von der Kredithistorie des Patienten abhängt.

Wenn das Krankenhaus Sie auffordert, Ihre Selbstbeteiligung vor einem medizinischen Eingriff zu zahlen, und dies realistischerweise nicht möglich ist, fragen Sie nach der Möglichkeit eines Zahlungsplans.

Das Krankenhaus möchte, dass Sie sich behandeln lassen, aber es möchte nicht mit uneinbringlichen Schulden festsitzen, wenn Sie Ihren Teil der Rechnung nicht bezahlen können. Es ist besser, sich Zahlungen ausdehnen zu lassen, als ohne Pflege oder das Krankenhaus überhaupt nicht bezahlt zu werden.

Wenn Sie den geforderten Betrag nicht bezahlen können, schlagen Sie einen Betrag vor, den Sie zahlen können, und fragen Sie, ob Sie Zahlungen für den Rest planen können.

Fragen Sie, ob ein Fallmanager oder Sozialarbeiter im Krankenhaus Ihnen bei der Navigation durch den Abrechnungs- und Zahlungsprozess behilflich sein kann. Sie müssen dies nicht alleine herausfinden und die Zahlungsanforderungen des Krankenhauses könnten flexibler sein, als es auf den ersten Blick erscheint.

Abhängig von Ihrer finanziellen Situation sollten Sie sich auch nach dem Wohltätigkeitsprogramm des Krankenhauses erkundigen oder ob es einen Teil Ihrer Kosten einkommensabhängig abschreiben kann.

Betreuung aufgrund der Zahlungsfähigkeit verweigern

Es gibt manchmal eine falsche Vorstellung von der Verpflichtung von Krankenhäusern, unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Patienten Pflege zu leisten.

Seit 1986 verlangt das Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) von allen Medicare-akzeptierenden Krankenhäusern (praktisch alle US-Krankenhäuser) Screening- und Stabilisierungsdienste für jeden, der in die Notaufnahme eintrifft, einschließlich Frauen in aktiver Wehentätigkeit, unabhängig von ihrer Versicherungsstatus oder Zahlungsfähigkeit für die Pflege.

Die Notaufnahme muss:

• Untersuchen Sie Sie, um festzustellen, was das Problem ist
• Bieten Sie Stabilisierungsdienste an (sie können Sie nicht aus Geldmangel verbluten lassen)

Sie müssen nichts darüber hinaus leisten, wenn sie nicht sicher sind, ob Sie dafür bezahlen können, und EMTALA erstreckt sich nicht auf die Betreuung über den Notdienst hinaus.

Ein im Voraus geplanter medizinischer Eingriff unterliegt also keinen Regeln, die Krankenhäuser verpflichten, unabhängig von der Zahlungsfähigkeit des Patienten eine Versorgung zu leisten.

Wenn Sie jedoch im Rahmen von Medicare versichert sind, stellen die Bundesvorschriften sicher, dass Ihnen die Behandlung nicht verweigert werden kann, weil Sie Ihre voraussichtlichen Auslagen nicht im Voraus bezahlen. Die Centers for Medicare and Medicaid Services stellen klar: „Außer in seltenen Fällen, in denen eine Vorauszahlung erforderlich sein kann, muss jeder Zahlungsantrag als Aufforderung und ohne unangemessenen Druck gestellt werden befürchten, dass die Aufnahme oder Behandlung verweigert wird, weil die Vorauszahlung nicht geleistet wird.“

Erhöhung der Selbstbehalte

Die Quote der nicht versicherten Personen ist niedriger als bei der Einführung des Affordable Care Act, obwohl sie unter der Trump-Administration gestiegen ist. Laut US-Volkszählung waren im Jahr 2013 14,5% der US-Bevölkerung unversichert. Dieser sank bis 2016 auf 8,6 %, stieg aber bis 2019 auf 9,2 % an.

Obwohl der Nichtversicherungssatz seit 2017 gestiegen ist, liegt er immer noch deutlich unter dem Nichtversicherungssatz vor ACA. Einige dieser Neuversicherten haben jedoch besonders hohe Auslagen.

Der ACA begrenzt, wie hoch die Auslagen im Netzwerk sein können, aber die Grenze selbst ist ziemlich hoch. Im Jahr 2021 können Krankenversicherungen Selbstkosten von bis zu 8.550 USD für eine Einzelperson und 17.100 USD für eine Familie haben. Für 2022 werden diese Obergrenzen voraussichtlich auf 9.100 USD bzw. 18.200 USD steigen.

Viele Krankenversicherungen haben Selbstbehalte, die weit unter diesen Beträgen liegen, aber die Selbstbehalte bei einzelnen Marktplänen betragen oft mehrere Tausend Dollar (Kostenbeteiligungsreduktionen senken diese Selbstbehalte für berechtigte Personen, solange sie einen Silberplan an der Börse auswählen ).

Arbeitgeberfinanzierte Pläne müssen sich auch an die Obergrenze des Rechnungshofs für Auslagen halten, haben jedoch in der Regel Selbstbehalte und Auslagen, die niedriger sind als auf dem jeweiligen Markt. Im Jahr 2020 betrug der durchschnittliche Selbstbehalt für Personen mit einer arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherung 1.644 US-Dollar, obwohl die glücklichen 17% der versicherten Arbeitnehmer, die überhaupt keinen Selbstbehalt hatten, darin nicht enthalten waren.

Dennoch berichtete die Federal Reserve im Jahr 2018, dass etwa vier von zehn Befragten ihrer Umfrage zu Haushaltsökonomie und Entscheidungsfindung nicht in der Lage sein würden, 400 US-Dollar zur Deckung einer unerwarteten Rechnung aufzubringen, oder etwas verkaufen müssten, um die Kosten zu decken .

Das stellt ein Rätsel dar, wenn Menschen einen unerwarteten, aber notwendigen medizinischen Eingriff und einen ziemlich hohen Selbstbehalt haben. Es stellt auch Krankenhäuser vor ein Rätsel, die einerseits die medizinische Versorgung der Bewohner gewährleisten müssen, aber auch genügend Einnahmen erzielen müssen, um finanziell tragfähig zu bleiben.

Ziehen Sie eine HSA in Betracht

Wenn Ihr Arbeitgeber einen HSA-qualifizierten Krankenversicherungsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) anbietet oder wenn Sie Ihre eigene Krankenversicherung auf dem Individualmarkt abschließen, sollten Sie sich für eine HDHP anmelden. Sie sind nicht für jeden geeignet, aber wenn Sie von einem HDHP abgedeckt sind, können Sie Geld vor Steuern zu einem HSA beitragen, und es wird dort sein, wenn und wann Sie es brauchen.

Im Jahr 2021 können Sie bis zu 7.200 USD zu einer HSA beitragen, wenn Sie eine Familienversicherung unter einer HDHP haben, und bis zu 3.600 USD, wenn Sie eine Selbstversicherung unter einer HDHP haben.

Selbst wenn Sie jeden Monat nur einen kleinen Betrag einzahlen können, summiert sich dieser im Laufe der Zeit, und es gibt keine „Verwendung oder Verlust“-Vorschrift – das Geld bleibt auf Ihrem Konto, bis Sie es abheben müssen.

Sie können bei einer HSA ein Polster aufbauen, während Sie im Rahmen einer HDHP versichert sind, und es zu einem späteren Zeitpunkt zurückziehen, um zukünftige medizinische Kosten zu decken, auch wenn Sie zu diesem Zeitpunkt keine HDHP-Versicherung mehr haben.

Die Erkenntnis ist: Wenn Sie Zugang zu einem HSA-qualifizierten Plan haben, können Sie durch die Einschreibung und das Einzahlen von Beiträgen leichter mit einer möglichen zukünftigen Situation umgehen, in der ein Krankenhaus Sie plötzlich auffordert, einen erheblichen Teil des Geldes im Voraus zu zahlen, bevor Sie einen Arztbesuch erhalten können Pflege. Und Sie können die Rechnung mit Geld vor Steuern bezahlen, was zu erheblichen Einsparungen führen kann, je nachdem, wie viel Sie schulden.

Wenn Ihr Arbeitgeber eine FSA anbietet, ist dies ebenfalls eine gute Option, aber denken Sie daran, dass ungenutztes Geld in Ihrem HSA von einem Jahr zum nächsten auf dem Konto verbleibt – das ist bei FSA-Geldern nicht der Fall.