Die Definition der medizinischen Notwendigkeit in der Krankenversicherung

Krankenkassen erstatten nur Leistungen für gesundheitsbezogene Leistungen, die sie als medizinisch notwendig definieren oder bestimmen.

Medicare beispielsweise definiert medizinisch notwendig als: „Dienstleistungen oder Hilfsmittel, die zur Diagnose oder Behandlung Ihres Gesundheitszustands benötigt werden und die anerkannten Standards der medizinischen Praxis entsprechen.“ Medizinische Notwendigkeit bezieht sich auf eine Entscheidung Ihres Gesundheitsplans, dass Ihre Behandlung, Ihr Test oder Ihr Verfahren für Ihre Gesundheit oder zur Behandlung eines diagnostizierten medizinischen Problems erforderlich ist.

Die meisten Krankenkassen zahlen nicht für Gesundheitsleistungen, die sie für medizinisch nicht notwendig halten. Das häufigste Beispiel ist ein kosmetischer Eingriff wie die Injektion von Medikamenten (wie Botox) zur Verringerung von Gesichtsfalten oder eine Bauchdeckenstraffung. Viele Krankenkassen übernehmen auch keine Verfahren, die sie als experimentell oder nicht nachweislich wirksam einschätzen.

Aber „kosmetische“ Eingriffe, die zu restaurativen Zwecken durchgeführt werden, werden im Allgemeinen von der Krankenversicherung übernommen, wie z.

Kriterien zur Feststellung der medizinischen Notwendigkeit

Medicare und private Versicherer haben unterschiedliche Kriterien zur Bestimmung, ob ein bestimmtes Verfahren medizinisch notwendig ist, basierend auf den Umständen des Patienten. Medicare verwendet nationale Deckungsbestimmungen und private Medicare-Pläne (dh Medicare Advantage) verwenden lokale Deckungsbestimmungen um sicherzustellen, dass die Kriterien für die medizinische Notwendigkeit erfüllt sind.

Private Versicherer, die Nicht-Medicare-Pläne anbieten, können ihre eigenen Kriterien festlegen (die die Kriterien von Medicare widerspiegeln können oder nicht). obwohl sie verpflichtet sind, eine Deckung bereitzustellen, die den staatlichen und bundesstaatlichen Leistungsaufträgen entspricht.

Für Einzel- und Kleingruppen-Krankenversicherungspläne mit Wirksamkeitsdatum ab Januar 2014 umfasst dies die Abdeckung der wesentlichen Gesundheitsleistungen, die durch den Affordable Care Act definiert sind. Die Staaten legen jedoch die genauen Standards fest, die Pläne erfüllen müssen, um die Anforderungen an die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile zu erfüllen.

Medizinische Verwendung von Marihuana

Die Verwendung von Marihuana aus medizinischen Gründen ist ein prominenter Fall von „medizinischer Notwendigkeit“. Cannabis ist eine Pflanze mit Wirkstoffen, von denen Betroffene weithin berichten, dass sie bei der Schmerzkontrolle bei verschiedenen Erkrankungen, in der Regel neuropathischer Natur, wirksam sind, bei denen herkömmliche pharmazeutische Schmerzmittel nicht gut gewirkt haben.

Medizinisches Marihuana wurde erstmals mit der Verabschiedung der kalifornischen Proposition 215 im Jahr 1996 durch staatliches Gesetz legal. Seit Mitte 2021 ist die medizinische Verwendung von Cannabis in 36 Bundesstaaten und im District of Columbia sowie in vier der fünf US-Territorien legal.

Als Droge der Liste I gemäß dem Controlled Substance Act ist Marihuana jedoch nach Bundesgesetz illegal. Medikamente der Liste I werden von der Drug Enforcement Administration so definiert, dass sie “keine derzeit akzeptierte medizinische Verwendung und ein hohes Missbrauchspotenzial” haben. Interessanterweise werden Kokain und Methamphetamin beide als Drogen der Liste II eingestuft, was sie im DEA-System zur Klassifizierung von „akzeptabler medizinischer Verwendung und dem Missbrauchs- oder Abhängigkeitspotenzial der Droge“ eine Stufe tiefer einordnet.

Marihuana wurde auch nicht von der FDA zugelassen, zum Teil, weil seine Klassifizierung nach Schedule 1 es der FDA erschwert hat, angemessene Studien zur Bestimmung der Sicherheit und Wirksamkeit durchzuführen. In den letzten vier Jahrzehnten gab es wiederholt Vorschläge zur Änderung der Schedule-1-Klassifikation für Marihuana. Und obwohl sich die DEA bisher geweigert hat, die Klassifizierung von Marihuana zu ändern, hat die Behörde bestimmte von der FDA zugelassene CBD-Produkte (mit einem THC-Gehalt unter 0,1 %) im Jahr 2018 von Schedule 1 auf Schedule 5 herabgestuft.

Die DEA stimmte 2016 auch zu, die Zahl der von der DEA genehmigten Einrichtungen zu erhöhen, die Marihuana für Forschungszwecke anbauen. Ab 2021 gibt es immer noch nur eine solche Einrichtung (an der University of Mississippi), aber die DEA stellte 2019 fest, dass sie „Fortschritte im Programm zur Registrierung zusätzlicher Marihuana-Züchter für die staatlich autorisierte Forschung machen und mit anderen relevanten zusammenarbeiten werden Bundesbehörden, um die notwendigen nächsten Schritte zu beschleunigen.”

Aufgrund der Einstufung von Marihuana als Droge der Liste I (mit „kein derzeit akzeptierter medizinischer Verwendung“), seiner Illegalität nach Bundesgesetzen und dem Fehlen jeglicher FDA-Zulassung decken die Krankenversicherungspläne jedoch vorerst kein medizinisches Marihuana ab. unabhängig davon, ob das staatliche Recht dies für legal hält und unabhängig davon, ob ein Gesundheitsdienstleister dies für medizinisch notwendig hält. Aber bestimmtes von der FDA zugelassenes synthetisches THC kann in die Liste der abgedeckten Medikamente einer Krankenversicherung aufgenommen werden.

Vorherige Autorisierung, Überweisungen und Netzwerkregeln: Informieren Sie sich bei Ihrem Gesundheitsplan

Denken Sie daran, dass das, was Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister als medizinisch notwendig definieren, möglicherweise nicht mit den Deckungsregeln Ihres Krankenversicherungsplans übereinstimmt. Bevor Sie sich einem Verfahren unterziehen, insbesondere einem potenziell teuren, überprüfen Sie Ihr Leistungshandbuch, um sicherzustellen, dass es abgedeckt ist. Wenn Sie sich nicht sicher sind, rufen Sie den Kundendienstmitarbeiter Ihres Gesundheitsplans an.

Es ist auch wichtig, alle Regeln Ihres Gesundheitsplans bezüglich der Vorautorisierung zu verstehen. Ihr Plan erfordert möglicherweise, dass Sie und Ihr Gesundheitsdienstleister die Genehmigung des Gesundheitsplans einholen, bevor ein Nicht-Notfallverfahren durchgeführt wird – selbst wenn es als medizinisch notwendig erachtet wird und vom Plan abgedeckt ist – oder der Plan kann den Anspruch ablehnen.

Und abhängig von den Regeln Ihres Gesundheitsplans müssen Sie möglicherweise eine Überweisung von Ihrem Hausarzt einholen und/oder Ihre Behandlung von einem medizinischen Anbieter innerhalb des Netzwerks des Gesundheitsplans erhalten. Wenn Sie die Regeln Ihres Plans nicht befolgen, können sie den Anspruch ablehnen, selbst wenn die Behandlung medizinisch notwendig ist.

Für bestimmte teure Rezepte enthält Ihr Gesundheitsplan möglicherweise ein Stufentherapieprotokoll. Dies würde bedeuten, dass Sie zuerst kostengünstigere Medikamente ausprobieren müssten und die Krankenversicherung das teurere Medikament nur dann bezahlen würde, wenn die anderen Optionen nicht funktionieren.

Verstehen Sie Ihr Widerspruchsrecht

Gesundheitspläne verfügen über Einspruchsverfahren (die durch das Affordable Care Act robuster gemacht wurden), die es Patienten und ihren Gesundheitsdienstleistern ermöglichen, Einspruch einzulegen, wenn ein Antrag auf Vorabgenehmigung abgelehnt oder ein Anspruch verweigert wird.

Es gibt zwar keine Garantie, dass der Einspruch erfolgreich sein wird, aber der ACA garantiert Ihnen das Recht auf eine externe Überprüfung, wenn Ihr Einspruch über das interne Überprüfungsverfahren Ihrer Krankenversicherung nicht erfolgreich ist, vorausgesetzt, Sie haben keinen Krankenversicherungsplan mit Bestandsschutz.