Definition der Vorabzulassung in der Krankenversicherung

Die Vorabgenehmigung erfolgt, wenn Ihre Krankenkasse zustimmt, dass eine medizinische Leistung, die Sie in Anspruch nehmen werden, medizinisch notwendig und im Rahmen Ihrer Police abgedeckt ist.

Die Vorabgenehmigung, die auch als Vorabgenehmigung, Vorautorisierung oder Vorzertifizierung bezeichnet werden kann, bedeutet jedoch nicht, dass Ihr Versicherer die Zahlung der Leistung garantiert – ein Anspruch muss auch nach Erbringung der Leistung eingereicht werden, und Ansprüche werden nicht garantiert bezahlt.

Wenn Ihr Versicherer für bestimmte Leistungen eine Vorabgenehmigung verlangt und Sie eine dieser Leistungen ohne Vorabgenehmigung in Anspruch nehmen, kann Ihr Versicherer den Anspruch wegen fehlender Vorabgenehmigung ablehnen – selbst wenn er ansonsten die Kosten übernommen hätte.

Dies bedeutet, dass Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister sich vor der Inanspruchnahme einer Behandlung mit Ihrem Versicherer in Verbindung setzen müssen, um dessen Zustimmung einzuholen. Die Regeln für die Vorabgenehmigung variieren von einer Krankenkasse zur anderen, aber im Allgemeinen ist es umso wahrscheinlicher, dass der Versicherer eine Vorabgenehmigung benötigt, je teurer die Leistung ist. Dinge wie Operationen oder Krankenhausbesuche benötigen daher eher eine Vorabgenehmigung als ein einfacher Bürobesuch. Im Zweifelsfall ist es jedoch am besten, sich vor der Inanspruchnahme jeglicher Art von Gesundheitsversorgung an Ihre Versicherung zu wenden.

Wenn Sie von einem netzwerkinternen Gesundheitsdienstleister oder einer Einrichtung behandelt werden, können diese in der Regel den Vorabgenehmigungsprozess in Ihrem Namen abschließen. Wenn Sie jedoch das Netzwerk Ihres Plans verlassen (und vorausgesetzt, Ihr Plan deckt einen Teil der Kosten für die Pflege außerhalb des Netzwerks ab), müssen Sie den Vorabgenehmigungsprozess möglicherweise selbst organisieren. In beiden Fällen ist es am besten, sich vor der Pflege bei Ihrem Versicherungsplan zu erkundigen, um sicherzustellen, dass alles, was mit Ihrer Vorabgenehmigung zu tun hat, wie erforderlich abgeschlossen ist, da Sie diejenige sind, die letztendlich mit der Rechnung haften würde wenn ein Antrag abgelehnt wird, weil die Vorabgenehmigung nicht eingeholt wurde.

Auch bekannt als: Vorzertifizierung oder Vorabgenehmigung.

Es gibt mehrere Gründe, warum eine Krankenkasse eine Vorabgenehmigung benötigt. Sie wollen sicherstellen, dass:

1. Die von Ihnen angeforderte Dienstleistung oder das gewünschte Medikament ist wirklich medizinisch notwendig (z. B. für Medikamente, die normalerweise zur Behandlung kosmetischer Erkrankungen verwendet werden, sind möglicherweise höhere Zulassungsvoraussetzungen erforderlich, wobei der Versicherer sicherstellen muss, dass das Medikament verwendet wird.) verschrieben, um einen medizinischen und nicht einen kosmetischen Zustand zu behandeln).

2. Die Behandlung oder das Medikament befolgt aktuelle Empfehlungen für das medizinische Problem, mit dem Sie es zu tun haben, und reagiert nicht negativ auf andere Behandlungen oder Medikamente, die Sie erhalten.

3. Das Verfahren oder Medikament ist die wirtschaftlichste Behandlungsoption für Ihre Erkrankung. Zum Beispiel behandeln Medikament C (billig) und Medikament E (teuer) beide Ihren Zustand. Wenn Ihr Arzt Medikament E verschreibt, möchte Ihr Gesundheitsplan möglicherweise wissen, warum Medikament C nicht genauso gut wirkt. Wenn Sie und Ihr Arzt nachweisen können, dass Medikament E entweder im Allgemeinen oder für Ihre speziellen Umstände die bessere Option ist, kann es vorab genehmigt werden. Wenn es keinen medizinischen Grund gibt, warum Medikament E dem billigeren Medikament C vorgezogen wurde, kann Ihr Gesundheitsplan die Zulassung von Medikament E verweigern oder verlangen, dass Sie zuerst Medikament C ausprobieren und sehen, ob es wirkt. Wenn dies nicht der Fall ist, würden sie die Zulassung von Medikament E in Betracht ziehen. Dieser Versuch, das billigere Medikament zuerst zu versuchen, wird als Stufentherapie bezeichnet.

4. Der Dienst wird nicht dupliziert. Dies ist ein Problem, wenn mehrere Spezialisten an Ihrer Behandlung beteiligt sind. Zum Beispiel kann Ihr Arzt eine Thorax-CT-Untersuchung anordnen, ohne zu wissen, dass Sie vor gerade einmal zwei Wochen eine Thorax-CT von Ihrem Krebsarzt angeordnet hatten. In diesem Fall genehmigt Ihr Versicherer den zweiten Scan erst, wenn er sich vergewissert hat, dass Ihr Arzt den Scan, den Sie vor zwei Wochen hatten, gesehen hat und ein weiterer Scan für notwendig erachtet.

5. Ein laufender oder wiederkehrender Service hilft Ihnen tatsächlich. Wenn Sie zum Beispiel seit drei Monaten eine Physiotherapie machen und für weitere drei Monate eine Genehmigung beantragen, hilft die Physiotherapie dann wirklich? Wenn Sie langsame, messbare Fortschritte machen, können die zusätzlichen drei Monate durchaus im Voraus genehmigt werden. Wenn Sie überhaupt keine Fortschritte machen oder wenn Sie sich durch die PT tatsächlich schlechter fühlen, genehmigt Ihr Gesundheitsplan möglicherweise keine weiteren PT-Sitzungen, bis er mit Ihrem Arzt gesprochen hat, um besser zu verstehen, warum er oder sie weitere drei Monate denkt von PT wird Ihnen helfen.

Vorabgenehmigung und Verbraucherschutz

Die Vorabgenehmigung ist ein wichtiger Teil der Kostenkontrolle und wird von den meisten Krankenversicherern verwendet, einschließlich öffentlicher Programme wie Medicaid und Medicare. Es gibt jedoch Vorschriften, um sicherzustellen, dass Gesundheitspläne rechtzeitig auf Vorabgenehmigungsanfragen eingehen. Gemäß den Bundesvorschriften (die für alle Pläne ohne Großvater gelten) müssen Gesundheitspläne innerhalb von 15 Tagen für nicht dringende Behandlungen und innerhalb von 72 Stunden für Verfahren oder Dienstleistungen, die als dringend angesehen werden, Vorabentscheidungsentscheidungen treffen.

Und viele Staaten haben einen noch stärkeren Verbraucherschutz in Bezug auf Vorabgenehmigungsregeln für Gesundheitspläne. Als Beispiel hat Kentucky im Jahr 2019 ein Gesetz erlassen, das Versicherer verpflichtet, bei dringendem medizinischen Bedarf innerhalb von 24 Stunden und bei nicht dringenden Situationen innerhalb von fünf Tagen auf Vorabgenehmigungsanfragen zu reagieren.

Die American Medical Association stellt jedoch seit langem fest, dass die Anforderungen vor der Zulassung „belastend und hinderlich für die Bereitstellung der notwendigen Patientenversorgung“ sind. Im Jahr 2018 hat sich die AMA mit mehreren anderen Organisationen, darunter America’s Health Insurance Plans (AHIP), zusammengetan, um eine Konsenserklärung zu Reformen des Vorabgenehmigungssystems zu veröffentlichen. Eine Ende 2018 durchgeführte Umfrage unter Gesundheitsdienstleistern ergab jedoch, dass die meisten Regelungen der Konsenserklärung zu diesem Zeitpunkt noch nicht flächendeckend umgesetzt waren.

Und nach einer weiteren neueren AMA-Erklärung war dies auch ab Mitte 2020 der Fall. In der Erklärung der AMA wurde der Kongress aufgefordert, Maßnahmen zur Verbesserung der Transparenz und Standardisierung der Vorabgenehmigungen zu ergreifen, aber die von der AMA erwähnte Gesetzgebung HR3107 wurde in der Legislaturperiode 2020 nicht aus dem Ausschuss verabschiedet.

Die Verbesserung des Vorabgenehmigungsverfahrens ist weiterhin ein Thema, an dem die AMA und ihre Mitglieder von Gesundheitsdienstleistern arbeiten. Es gibt Bedenken, dass die Vorabgenehmigungsanforderungen für Patienten und Ärzte belastend sind, die Patientenversorgung stören und nicht immer eindeutig sind (die Mehrheit der Gesundheitsdienstleister gab an, dass es „schwierig zu bestimmen“ sei, ob eine bestimmte Behandlung zuvor erforderlich war Genehmigung).

Auf der anderen Seite müssen die Krankenversicherer jedoch über Mechanismen verfügen, um die Ausgaben im Zaum zu halten, und der Wegfall der Vorabgenehmigungsanforderungen könnte möglicherweise zu unkontrollierten Kosten führen, insbesondere für Dienstleistungen wie Bildgebung und Spezialmedikamente. Die Interessengruppen arbeiten daran, einen soliden Mittelweg zu finden, bei dem die Patientenversorgung an erster Stelle steht, aber derzeit ist die Vorabgenehmigung ein fester Bestandteil des US-Krankenversicherungssystems.