Deckt die Krankenversicherung Transgender-Gesundheitsleistungen ab?

Für Transgender-Amerikaner kann der Zugang zur notwendigen Gesundheitsversorgung mit Herausforderungen verbunden sein. Abschnitt 1557 des Affordable Care Act (ACA) verbietet die Diskriminierung aus einer Vielzahl von Gründen für jedes „Gesundheitsprogramm oder jede Aktivität“, die irgendeine Art von Bundesfinanzhilfe erhält.

Die Einzelheiten, wie dieser Abschnitt interpretiert und durchgesetzt wird, bleiben jedoch dem Gesundheitsministerium (HHS) und dem Amt für Bürgerrechte (OCR) überlassen. Es überrascht nicht, dass die Regierungen von Obama und Trump sehr unterschiedliche Ansätze für ACA Section 1557 verfolgten. Aber die Regierung Biden ist zu den Regeln der Obama-Ära zurückgekehrt.

Im Jahr 2020 hat die Trump-Administration neue Regeln verabschiedet, die die Regeln der Obama-Regierung zurückgenommen haben. Dies geschah nur wenige Tage, bevor der Oberste Gerichtshof entschied, dass Arbeitgeber Arbeitnehmer nicht aufgrund ihrer sexuellen Orientierung oder Geschlechtsidentität diskriminieren dürfen. Die Regel der Trump-Administration wurde daraufhin in verschiedenen Gerichtsverfahren angefochten.

Und im Mai 2021 veröffentlichte die Biden-Regierung eine Mitteilung, in der klargestellt wurde, dass das Amt für Bürgerrechte erneut die Diskriminierung durch Einrichtungen des Gesundheitswesens aufgrund der sexuellen Orientierung oder der Geschlechtsidentität verbieten würde.

§ 1557 des Rechnungshofes

ACA Section 1557 ist seit 2010 in Kraft, aber es ist nur ein paar Absätze lang und sehr allgemein gehalten. Es verbietet Diskriminierung im Gesundheitswesen basierend auf bestehenden Richtlinien – dem Civil Rights Act, Titel IX, der Age Act und Section 504 des Rehabilitation Act – die den meisten Amerikanern bereits sehr bekannt waren (dh Alter, Behinderung, Rasse, Hautfarbe, nationale Herkunft und Geschlecht). Abschnitt 1557 des Rechnungshofs wendet dieselben Nichtdiskriminierungsregeln auf Gesundheitspläne und -aktivitäten an, die vom Bund finanziert werden.

§ 1557 gilt für jede Organisation, die Gesundheitsdienstleistungen oder Krankenversicherung anbietet (einschließlich Organisationen, die selbstversicherte Krankenversicherungspläne für ihre Mitarbeiter haben), wenn sie irgendeine Art von Bundesfinanzhilfe für die Krankenversicherung oder Gesundheitsaktivitäten erhalten.

Dazu gehören Krankenhäuser und andere medizinische Einrichtungen, Medicaid, Medicare (mit Ausnahme von Medicare Teil B), Krankenversicherungen für Studenten, das Krankenversicherungsprogramm für Kinder und private Versicherer, die Bundesmittel erhalten. Dies schließt Subventionen für ihre einzelnen Marktteilnehmer ein, die Deckung an der Börse erwerben; in diesem Fall müssen alle Pläne des Versicherers Abschnitt 1557 entsprechen, nicht nur ihre individuellen Austauschpläne.

Zur Verdeutlichung der Nichtdiskriminierungsanforderungen haben das Department of Health and Human Services (HHS) und das Office for Civil Rights (OCR) im Mai 2016 eine 362 Seiten umfassende endgültige Regel zur Umsetzung von Section 1557 veröffentlicht. HHS und OCR stellten klar, dass die Geschlechtsidentität „männlich, weiblich, keines oder eine Kombination aus männlich und weiblich sein kann“. Die Regel verbot ausdrücklich Gesundheitspläne und Aktivitäten, die vom Bund finanziert werden, um Personen aufgrund der Geschlechtsidentität oder Geschlechterstereotypen zu diskriminieren.

Die Regel war Gegenstand laufender Rechtsstreitigkeiten, und der Nichtdiskriminierungsschutz für Transgender-Personen wurde Ende 2019 von einem Bundesrichter aufgehoben. Und im Jahr 2020 hat die Trump-Administration neue Regeln verabschiedet, die einen Großteil der Regel der Obama-Regierung rückgängig gemacht haben. Die neue Regel wurde im Juni 2020 erlassen und trat im August 2020 in Kraft. Sie beseitigte das Verbot der Diskriminierung aufgrund der Geschlechtsidentität, der sexuellen Orientierung und der Geschlechterstereotypisierung und kehrte zu einer binären Definition von Geschlecht als männlich oder weiblich zurück.

Nur wenige Tage später entschied der Oberste Gerichtshof jedoch, dass es am Arbeitsplatz illegal ist, aufgrund der Geschlechtsidentität oder sexuellen Orientierung einer Person zu diskriminieren. Der Fall hing von der Auslegung des Gerichts ab, was es bedeutet, aufgrund des Geschlechts zu diskriminieren, was nach US-Recht seit langem verboten ist. Die Mehrheit der Richter stimmte zu, dass „es unmöglich ist, eine Person als Homo- oder Transgender-Person zu diskriminieren, ohne diese Person aufgrund des Geschlechts zu diskriminieren“.

Die Biden-Regierung kündigte im Mai 2020 an, dass das Verbot der Diskriminierung aufgrund des Geschlechts durch Einrichtungen des Gesundheitswesens gemäß Abschnitt 1557 erneut Diskriminierung aufgrund der Geschlechtsidentität und der sexuellen Orientierung umfassen würde.

Verpflichtet der ACA Versicherer, Operationen zur Geschlechtsumwandlung abzudecken?

Noch bevor die Herrschaft der Obama-Administration von einem Richter blockiert und dann von der Trump-Administration zurückgenommen wurde, verlangte sie keine Krankenversicherung, die „ein bestimmtes Verfahren oder eine bestimmte Behandlung für die Übergangsversorgung abdeckt“.

Die Regel hinderte ein versichertes Unternehmen auch nicht daran, „neutrale Standards anzuwenden, die die Umstände regeln, unter denen es allen seinen Eingeschriebenen auf nichtdiskriminierende Weise Deckung bietet“. Mit anderen Worten, medizinische und chirurgische Eingriffe mussten diskriminierungsfrei angeboten werden, aber es gab keine spezifische Anforderung, dass die Versicherer bestimmte Transgender-bezogene Gesundheitsbehandlungen abdecken, selbst wenn sie als medizinisch notwendig erachtet werden.

Nach der Regel der Obama-Regierung erklärte OCR, dass, wenn eine erfasste Einrichtung für einige ihrer Mitglieder ein bestimmtes Verfahren durchführt oder dafür bezahlt, sie keine Geschlechtsidentität oder Geschlechterstereotypisierung verwenden darf, um zu vermeiden, dass eine Transgender-Person dieses Verfahren erhält. Wenn ein Versicherer beispielsweise Hysterektomien zur Vorbeugung oder Behandlung von Krebs bei Cis-Frauen abdeckt, müsste er nach neutralen, nicht diskriminierenden Kriterien entscheiden, ob er Hysterektomien zur Behandlung von Geschlechtsdysphorie abdeckt.

Und die Geschlechtsidentität konnte nicht dazu verwendet werden, medizinisch notwendige Verfahren zu leugnen, unabhängig davon, ob sie das Geschlecht der Person bestätigte. Beispielsweise kann einem Transgender-Mann die Behandlung von Eierstockkrebs nicht verweigert werden, weil er sich als Mann identifiziert.

Aber das Thema blieb kompliziert, und es ist immer noch kompliziert, selbst mit der Ankündigung der Biden-Regierung, dass Gesundheitseinrichtungen nicht aufgrund der Geschlechtsidentität diskriminieren können. Gemäß der Regel von 2016 war es den erfassten Einrichtungen in jedem Bundesstaat untersagt, pauschale Ausschlüsse zu verwenden, um die Behandlung von Geschlechtsdysphorie zu verweigern, und mussten bei der Entscheidung, ob ein Verfahren abgedeckt ist, nicht diskriminierende Methoden anwenden. Aber das wurde 2019 von einem Bundesrichter geräumt.

Vor der in der endgültigen Regel des Abschnitts 1557 herausgegebenen Richtlinie gab es 17 Staaten, die Krankenversicherer ausdrücklich daran hinderten, pauschale Ausschlüsse für transgenderspezifische Behandlungen aufzunehmen, und 10 Staaten, die solche pauschalen Ausschlüsse in ihren Medicaid-Programmen verhinderten. Und ab 2021 ist die Liste der Staaten, die bestimmte Transgender-Ausschlüsse in staatlich regulierten privaten Krankenversicherungen verbieten, auf 24 angewachsen, plus den District of Columbia.

Ab 2021 heißt es auf der Seite von HealthCare.gov zur Transgender-Gesundheitsversorgung immer noch, dass „Transgender-Krankenversicherungsausschlüsse eine rechtswidrige Diskriminierung aufgrund des Geschlechts darstellen können. Das Gesundheitsgesetz verbietet unter anderem Diskriminierung aufgrund des Geschlechts bei bestimmten Gesundheitsprogrammen und -aktivitäten.“

Auf der Seite heißt es weiter: „Wenn Sie glauben, dass ein Plan unrechtmäßig diskriminiert, können Sie beim Versicherungsministerium Ihres Bundesstaates Beschwerden wegen Diskriminierung einreichen oder das Problem per E-Mail an die Centers for Medicare & Medicaid Services an marketconduct@cms.hhs melden. gov (beachten Sie, dass diese Sprache auch 2020 auf dieser Seite existierte).“

Deckt die Krankenversicherung also die Geschlechtsumwandlung ab?

Das hängt von der Krankenkasse ab. Diese Beschreibung von Aetna und diese von Blue Cross Blue Shield of Tennessee sind gute Beispiele dafür, wie private Krankenversicherungen einige Aspekte des Geschlechtsumwandlungsprozesses abdecken könnten, aber nicht alle.

Seit 2014 deckt Medicare medizinisch notwendige geschlechtsangleichende Operationen ab, wobei die Deckungsentscheidungen von Fall zu Fall je nach medizinischem Bedarf getroffen werden. Und das Department of Veterans Affairs (VA) hat im Juni 2021 angekündigt, dass es sein langjähriges Zahlungsverbot für geschlechtsangleichende Operationen für Amerikas Veteranen aufgehoben hat.

Aber Medicaid-Programme unterscheiden sich von einem Staat zum anderen, und es sind Klagen wegen der Weigerung einiger Staaten anhängig, geschlechtsspezifische Übergangsdienste für Medicaid-Mitglieder abzudecken.

In den letzten Jahren haben sich viele Krankenkassen dafür entschieden, ihren Versicherungsschutz zu erweitern, um geschlechtsangleichende Operationen abzudecken. Die Menschenrechtskampagne hat eine Liste von Arbeitgebern zusammengestellt, die mindestens einen transgender-spezifischen Dienst in ihre Krankenversicherungspläne aufnehmen. Diese Liste ist von nur 49 Arbeitgebern im Jahr 2009 auf mehr als 1.000 im Jahr 2020 angewachsen.

Aber obwohl die Krankenversicherung für transgenderspezifische Dienste besser verfügbar geworden ist, ist sie noch lange nicht universell. Im Jahr 2019 weigerte sich ein Landkreis im ländlichen Georgia, die Krankenversicherung für Transgender-Gesundheitsdienste in seine Krankenversicherung aufzunehmen.

Dieses Thema wird in den kommenden Jahren wahrscheinlich langwierig juristisch diskutiert werden, und der Versicherungsschutz wird wahrscheinlich weiterhin von Staat zu Staat und von einem Arbeitgeber oder einer privaten Krankenversicherung zum anderen erheblich variieren.

Wenn Sie im Zusammenhang mit der Geschlechtsumwandlung medizinische Versorgung benötigen, sollten Sie die Besonderheiten Ihrer Gesundheitspolitik oder einer anderen, die Sie möglicherweise in Betracht ziehen, sorgfältig prüfen. Wenn Sie der Meinung sind, dass Sie aufgrund Ihrer Geschlechtsidentität diskriminiert werden, können Sie eine Beschwerde beim Office of Civil Rights einreichen. Aber Sie werden vielleicht feststellen, dass ein anderer Gesundheitsplan Ihre Bedürfnisse einfach umfassender abdeckt.