Nur Kultur im Gesundheitswesen

Wer ist schuld, wenn im Krankenhaus oder im Rettungswagen ein Behandlungsfehler gemacht wird? Gesundheitsbehörden, das Rechtssystem und Patienten haben traditionell das Pflegepersonal zur Verantwortung gezogen, wenn etwas schief geht. Es wird davon ausgegangen, dass die Person, die zur Pflege ausgebildet und zugelassen ist, letztendlich für die Qualität der Pflege verantwortlich ist.

Angehörige der Gesundheitsberufe als Gruppe neigen dazu, dieser Annahme zuzustimmen. Es gibt eine Menge Schuld, die denjenigen zugeschrieben wird, die die eigentliche praktische Betreuung übernehmen, wenn etwas schief geht, insbesondere von ihren eigenen Kollegen und sich selbst.

Dies gilt nicht nur für das Gesundheitswesen. Viele Hochleistungsberufe erwarten von ihren Praktikern Perfektion. Piloten zum Beispiel haben wenig Spielraum für Fehler, ebenso wie Soldaten, Feuerwehrleute, Architekten, Polizisten und viele andere.

Was ist nur Kultur?

Trotz der Erwartung von Perfektion ist es eine bekannte Tatsache, dass Irren menschlich ist. Jeder, der einmal vergessen hat, wo die Autoschlüssel waren, oder einen Absatz in einem Zwischenaufsatz ausgelassen hat, kann bestätigen, dass Fehler passieren, obwohl wir viel wissen oder wie banal die Handlung ist.

Fehler passieren den Besten von uns, aber in einigen Fällen können die Folgen eines Fehlers katastrophal sein. Für diejenigen, deren Aktionen ein so großes Gewicht haben, muss es einen Weg geben, Fehler zu reduzieren und zu mindern. Im Gesundheitswesen wird dieser Ansatz oft als gerechte Kultur bezeichnet.

Leistungen

Anstelle von Schuldzuweisungen schlägt der Ansatz der gerechten Kultur vor, Fehler als unvermeidlich zu behandeln. Es gibt keine Möglichkeit, Menschen unfehlbar zu machen. Stattdessen können bekannte Fehlerpunkte identifiziert und Prozesse entwickelt werden, um diese Fehler in Zukunft zu vermeiden.

Es wird nur Kultur genannt, im Gegensatz zu einer Kultur der Schuldzuweisungen. Es ist eine Änderung der Art und Weise, wie Fehler von einer Organisation wahrgenommen und darauf reagiert werden. Wenn eine Organisation eine gerechte Kultur annimmt, ist es wahrscheinlicher, dass es weniger unerwünschte Zwischenfälle gibt und Betreuer in dieser Organisation eher Fehler oder Beinahe-Unfälle selbst melden. Die Berichterstattung hilft politischen Entscheidungsträgern, neue Systeme zu entwickeln, um die Ursachen der Fehler zu beheben, bevor ein unerwünschter Vorfall eintritt.

Just Culture behandelt Fehler als Fehler im System und nicht als persönliche Fehler. Die Idee ist, dass einige, wenn nicht die meisten Fehler durch die Entwicklung eines besseren Systems eliminiert werden können. Diese Idee wird täglich in vielen Bereichen verwendet.

So wurden zum Beispiel Tankstellenstutzen und Schläuche abgerissen, weil Autofahrer vergessen haben, sie aus der Tankeinfüllöffnung zu nehmen. Um diesem extrem teuren Fehler entgegenzuwirken, verfügen moderne Düsen über eine Abreißkupplung, mit der sie vom Schlauch abgezogen werden können, ohne die Düse oder die Pumpe zu beschädigen.

Ziele

Eine gerechte Kultur soll negative Patientenergebnisse durch die Reduzierung von Fehlern reduzieren, aber das Konzept braucht einen besseren Namen.

Da diese Idee als gerechte Kultur bezeichnet wird, besteht die Tendenz, sich nur darauf zu konzentrieren, diejenigen, die Fehler begehen, fair oder gerecht zu behandeln, anstatt sich auf das System oder die Umgebung zu konzentrieren, in der der Fehler gemacht wurde. In den meisten Fällen gibt es beitragende Faktoren, die identifiziert und manchmal beseitigt werden können.

Betrachten wir zum Beispiel ein Szenario, das überall im Land passieren könnte. Ein Sanitäter sediert einen Patienten während eines Anfalls. Der Patient wird plötzlich bewusstlos und reaktionslos. Der Sanitäter kann den Patienten nicht wecken und muss den Patienten auf dem weiteren Weg ins Krankenhaus beatmen. Der Patientin wurde versehentlich eine höhere Medikamentenkonzentration verabreicht, als sie hätte erhalten sollen.

Wenn während eines Krankenwagentransports ein Medikationsfehler gemacht wird, ist es verlockend, sich auf die Pflegeperson zu konzentrieren, die den Fehler gemacht hat. Einige Administratoren beginnen möglicherweise, sich die Ausbildung und Erfahrung der Pflegekraft anzusehen, um sie mit anderen Pflegekräften zu vergleichen und als Korrekturmaßnahme eine Ausbildung oder Umschulung zu empfehlen. Die Administratoren könnten diesen Ansatz als fair und als Beispiel für eine gerechte Kultur betrachten, da keine Disziplinarmaßnahmen gegen die Pflegekraft ergriffen werden.

Ein besserer Ansatz besteht darin, davon auszugehen, dass die Pflegekraft genauso kompetent, erfahren und gut ausgebildet ist wie ihre Kollegen. Was würde in diesem Fall dazu führen, dass jemand in der Organisation die gleiche Art von Medikationsfehler macht? Betrachtet man das System und nicht das Individuum, stellt sich die Frage, warum sich im Krankenwagen mehr als eine Konzentration des gleichen Medikaments befindet.

System vs. Individueller Fokus

Die Absicht der Administratoren ist es, die Wahrscheinlichkeit eines ähnlichen Medikationsfehlers in der Zukunft zu verringern. Die Bewertung des Systems bietet mehr Möglichkeiten zur Verbesserung als die Bewertung des Einzelnen.

Im Falle eines Medikationsfehlers, der durch die Angabe der falschen Medikamentenkonzentration verursacht wurde, verhindert die Standardisierung aller Krankenwagen im System, dass nur eine Konzentration dieses Medikaments vorrätig ist, dass jeder Rettungssanitäter in Zukunft denselben Fehler macht. Im Gegensatz dazu verringert die Umschulung nur des Sanitäters, der den Fehler gemacht hat, nur die Wahrscheinlichkeit, dass eine Pflegekraft den Fehler macht.

Eine Möglichkeit, sich auf Systemverbesserungen zu konzentrieren, anstatt sich auf einzelne Personen zu konzentrieren, besteht darin, die Art und Weise, wie Probleme von Anfang an angegangen werden, zu ändern. Führungskräfte können sich fragen, wie sie das gewünschte Verhalten fördern können, ohne Memos oder Richtlinien herauszugeben, Schulungen durchzuführen oder Disziplin anzuwenden.

In einer robusten Just-Culture-Umgebung konzentriert sich das Systemdesign darauf, Fehler zu reduzieren, bevor sie auftreten. Es sollte nicht nur auf Vorfälle reagiert werden, sobald sie eintreten, sondern es ist auch noch wichtiger, proaktiv zu sein.

Rechenschaftspflicht

Sie fragen sich vielleicht, wann, wenn überhaupt, die Person für ihre Handlungen zur Rechenschaft gezogen wird. In einer gerechten Kultur ist der Einzelne nicht für Fehler per se verantwortlich, sondern für Verhaltensentscheidungen.

Betrachten Sie den Sanitäter, der den Medikationsfehler in unserem obigen Beispiel gemacht hat. Würden wir ihn jemals für die Überdosis zur Rechenschaft ziehen? Ja und nein.

Zuerst würden wir noch die Systemprobleme ansprechen, die zu Fehlern führten. Wenn Sie dieses Medikament auf eine einzige Standardkonzentration halten, können Sie dennoch Fehler vermeiden.

Es ist jedoch wichtig, sich die Faktoren anzusehen, die zu dem Fehler des Sanitäters beigetragen haben könnten. Kam der Sanitäter betrunken zur Arbeit? Kam er müde zur Arbeit? Verwendete er Medikamente aus einer anderen Quelle, anstatt das, was ihm von seiner Organisation zur Verfügung gestellt wurde (hat er es aus dem Krankenhaus oder einem anderen Rettungsfahrzeug erhalten)?

All diese Faktoren könnten möglicherweise zu dem Fehler beigetragen haben und sind Verhaltensentscheidungen, die der Sanitäter treffen müsste. Er weiß, ob er Substanzen einnimmt, die seinen Geisteszustand verändern können. Er weiß, ob er vor Schichtbeginn nicht genug geschlafen hat. Und er weiß, ob er Medikamente einnimmt, die nicht aus seinem Krankenwagen stammen.

Ergebnisverzerrung

Ein äußerst wichtiger Hinweis zur Rechenschaftspflicht: Das Ergebnis spielt keine Rolle. Wenn der Sanitäter irrtümlich die höhere Medikamentenkonzentration angegeben hat und der Patient starb, sollte der Sanitäter nicht an einen höheren Standard gehalten werden, als er wäre, wenn der Patient lebte.

Ergebnisverzerrungen sind für Regulierungsbehörden und Administratoren in tatsächlichen Situationen nur schwer zu bekämpfen. Wenn man sich Vorfälle ansieht, ist es sehr wahrscheinlich, dass der Zustand des Patienten die Überprüfung ausgelöst hat. In vielen Fällen gibt es bereits ein schlechtes Ergebnis. Es ist sehr leicht, in die Falle zu tappen, dass kein Schaden entsteht, kein Foul.

Wenn jedoch das Ziel einer gerechten Kultur darin besteht, Vorfälle zu verringern, die zu negativen Ergebnissen führen können, sollte das Ergebnis eines einzelnen Ereignisses keine Rolle spielen. Schauen wir uns zum Beispiel ein anderes Szenario an, das jeden Tag passiert.

Ein Atemtherapeut, der eine Reanimation in der Notaufnahme unterstützte, vergaß, einen Sensor am Endotrachealtubus des Patienten anzubringen, und der Patient erhielt keinen Sauerstoff mehr. Eine Krankenschwester im Raum bemerkt den gelösten Sensor und informiert den Atemtherapeuten. Sie bedankt sich bei der Krankenschwester und bringt den Sensor an, der dem Team mitteilt, dass der Patient keinen Sauerstoff erhält. Sie beheben das Problem und der Vorfall wird nie gemeldet.

Niemand denkt darüber nach, denn es geht dem Patienten gut. Wenn der Fehler jedoch nicht bemerkt wird und der Patient einen Herzstillstand erleidet, führt der Vorfall zu einer Überprüfung. Das ist ein Beispiel für Ergebnisverzerrung. Der Fehler ist derselbe, aber eine Version wird als keine große Sache angesehen, während die andere als ein zu untersuchender Vorfall angesehen wird.

In einer ausgereiften, gerechten Kultur würde der Fehler so oder so gemeldet. Alle Pflegekräfte würden den Wunsch haben, zu erkennen, wie der Sensor ausfallen könnte. Es ist wahrscheinlich, dass die Meldung eines solchen Fehlers andere, ähnliche Auslassungsfehler identifiziert, die gleichzeitig behoben werden könnten. Vielleicht würde die Organisation ein Checklistenverfahren implementieren, um leicht übersehene Fehler wie diesen zu erkennen.

Eine Organisation, die gerechte Kultur praktiziert, würde die Atemtherapeutin nicht für ihren Fehler bestrafen, selbst wenn dies zum Tod eines Patienten führte. Beitragende Verhaltensentscheidungen würden jedoch angesprochen. Wenn die Atemtherapeutin beispielsweise müde oder betrunken zur Arbeit kam, könnte sie zur Rechenschaft gezogen werden.