Symptomatische Bradykardie im Feld

In den meisten präklinischen Rettungsdienstsystemen in den Vereinigten Staaten stehen den Sanitätern zwei Optionen zur direkten Behandlung symptomatischer Bradykardie zur Verfügung, die transkutane Stimulation (TCP) oder die intravenöse Verabreichung von Atropinsulfat. In vielen Systemen gibt es eine Debatte darüber, welche Behandlungsmodalität bevorzugt wird. Dies ist ein großartiges Beispiel dafür, wie die evidenzbasierte Medizin bei einigen Erkrankungen zwischen den Behandlungen schwankt, basierend auf dem Datenhaufen, der sich auf der einen oder anderen Seite der Debatte ansammelt.

Symptomatische Bradykardie

Bradykardie (langsame Herzfrequenz) wird typischerweise als eine Pulsfrequenz von weniger als 60 Schlägen pro Minute (BPM) definiert. Wir machen uns Sorgen, wenn ein Patient mit Bradykardie Symptome hat, die durch den langsamen Puls verursacht werden könnten, oder wenn der Patient Symptome hat, die durch dasselbe verursacht werden, das die Bradykardie verursacht. In jedem Fall soll der Patient eine symptomatische Bradykardie haben. Zu den Symptomen, die eine Bradykardie begleiten und als signifikant angesehen werden, gehören:

• Hypotonie (niedriger Blutdruck)

• Brustschmerzen
• Kurzatmigkeit
• Schwindel
• Synkope
• Verwechslung

Einige Leute, insbesondere Ausdauersportler, können einen Ruhepuls haben, der langsamer als 60 Schläge pro Minute ist, und obwohl dies technisch eine Bradykardie ist, kommt sie ohne Symptome (asymptomatisch).

Instabile oder stabile symptomatische Bradykardie

Diese Symptome können in zwei Kategorien eingeteilt werden: hämodynamisch instabil versus hämodynamisch stabil. Hämodynamisch instabile Bradykardien beziehen sich auf solche, die zu einem Perfusionsverlust führen und von Hypotonie oder Symptomen begleitet werden, die eine Minderdurchblutung des Gehirns (Schwindel, Synkope und Verwirrtheit) anzeigen. Normalerweise sind diese Symptome eine Folge der Bradykardie, so dass eine Behandlung der Bradykardie die Symptome möglicherweise beheben kann.

Brustschmerzen und Kurzatmigkeit können entweder eine hämodynamisch stabile oder instabile Bradykardie begleiten. Bei instabiler Bradykardie kann die mangelnde Durchblutung die Ursache für Brustschmerzen oder Atemnot sein. Bei stabiler Bradykardie können andere Herzerkrankungen sowohl zu den Symptomen als auch zur Bradykardie führen. Einige Rettungsdienste betrachten die Bradykardie als stabil, wenn die einzigen Begleitsymptome Brustschmerzen oder Kurzatmigkeit sind. Andere Systeme halten es für instabil. Sanitäter sollten immer ihre lokalen Protokolle befolgen.

Atrioventrikulärer Block (AVB)

Einige Bradykardien können das Ergebnis einer schlechten Überleitung durch den AV-Knoten sein, der den Impuls, der das Herz anweist, sich von den Vorhöfen (obere zwei Kammern) zu kontrahieren, auf die Ventrikel (untere zwei Kammern) überträgt. Der AV-Knoten sorgt für eine winzige Pause in der Reizleitung, um Zeit zu geben, um Blut aus den Vorhöfen zu pressen und die Ventrikel vollständig zu füllen. Nach der Pause wird der Impuls durch das His-Bündel und weiter zu den Purkinje-Fasern gesendet, wo er bewirkt, dass sich die Ventrikel zusammenziehen und Blut in die Arterien (den Puls) drückt. Herzblöcke (ein anderer Begriff für AVB) gibt es in drei Graden.

AVB ersten Grades erhöht einfach die natürliche Pause, die der AV-Knoten erzeugen soll. Ein AVB ersten Grades hat, wenn überhaupt, nicht viel Einfluss auf die Herzfrequenz. Die Frequenz wird in diesem Fall noch durch den im linken Vorhof gelegenen Sinusknoten bestimmt. Die meisten Blöcke ersten Grades gelten als harmlos.

Es gibt zwei Arten von AVB zweiten Grades:

1. Typ I zweiten Grades (auch bekannt als Wenckebach) ist eine fortschreitende Verlangsamung der Leitung durch den AV-Knoten, bis kein Impuls von den Vorhöfen zu den Ventrikeln durchkommt. Sobald dies geschieht, beginnt die Leitung schneller und verlangsamt sich dann allmählich wieder. Wenn die ausgefallenen Impulse häufig genug auftreten, kann die BPM auf weniger als 60 reduziert werden. Wenn ein Patient beispielsweise eine AVB vom Typ 1 zweiten Grades hat und nicht jeder dritte Herzschlag auftritt, sondern der Sinusknoten 70 Impulse pro Minute sendet, wird die Die resultierende Pulsfrequenz beträgt 46 pro Minute.

2. Typ II zweiten Grades ist nicht wie Typ I progressiv, führt aber dennoch dazu, dass einige Impulse nicht durch den AV-Knoten geleitet werden und es kommt zu einem ausgelassenen Schlag. Die Missed Beats können in einem Muster oder zufällig auftreten. In jedem Fall kann der Verlust von genügend Schlägen pro Minute dazu führen, dass der Puls weniger als 60 Schläge pro Minute beträgt und als Bradykardie angesehen wird.

AVB dritten Grades (auch komplettes AVB oder vollständiger Herzblock genannt) tritt auf, wenn Impulse den AV-Knoten anscheinend überhaupt nicht passieren. In diesem Fall schlagen die Vorhöfe auf die Trommel des Sinusknotens, aber die Ventrikel machen ihr eigenes Ding. Die Ventrikel, denen kein schnellerer Schrittmacher folgen muss, schlagen irgendwo zwischen 20-40 Schlägen pro Minute, viel langsam genug, um als Bradykardie angesehen zu werden. Obwohl es als vollständiger Block bezeichnet wird, kann es während einer AVB dritten Grades immer noch zu einer gewissen Leitung durch den AV-Knoten kommen. Wenn die Leitung zu langsam ist, warten die Ventrikel nicht ab, ob etwas durchkommt, und verhalten sich genauso wie bei einer vollständigen Blockierung der Leitung. Diese Nuance ist sehr wichtig, wenn Sie darüber diskutieren, ob Sie Atropin bei vollständigen Herzblockaden ausprobieren sollten oder nicht.

Behandlung der symptomatischen Bradykardie

Stabile Bradykardie wird durch die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache der Bradykardie angegangen. Wenn es mit einem akuten Myokardinfarkt (AMI) zusammenhängt, sollte sich die Behandlung des AMI positiv auf die Bradykardie auswirken. Wenn es mit Medikamenten zusammenhängt, sollte das Entfernen oder Anpassen der Medikamente helfen.

Eine instabile Bradykardie sollte direkt behandelt werden. Unbehandelt kann eine hämodynamisch instabile Bradykardie außer Kontrolle geraten – die mangelnde Durchblutung könnte den kardialen Blutfluss weiter beeinträchtigen. Eine verminderte Durchblutung des Gehirns kann zu Schlaganfällen, Schwindel oder Verwirrung führen.

Es gibt drei Möglichkeiten, eine instabile symptomatische Bradykardie zu behandeln: Erhöhung des Blutdrucks (und damit der Durchblutung) durch Erhöhung des Flüssigkeitsvolumens im Herz-Kreislauf-System, Verengung der peripheren Blutgefäße, um Blut zu lebenswichtigen Organen zu drücken, oder Erhöhung der Herzfrequenz. Die erfolgreichste Behandlung verwendet eine Kombination aus allen dreien.

Ein intravenös infundierter Bolus von Flüssigkeit kann helfen, den Blutdruck zu erhöhen und die Durchblutung zu verbessern. Sympathomimetische Medikamente wie Dopamin können helfen, das Blut von der Peripherie wegzuleiten und den Druck auf den Kern, insbesondere das Gehirn und das Herz, zu konzentrieren. Sympathomimetika können auch dazu beitragen, die Herzfrequenz zu erhöhen, was die direkteste Behandlung ist, die möglich ist. In den meisten Fällen kommt es nur durch die Gabe von Atropinsulfat oder durch therapeutische Stimulation zu signifikanten Anstiegen der Herzfrequenz.

Und jetzt die Debatte.

Atropin oder transkutane Stimulation

Die American Heart Association empfiehlt Atropinsulfat als erste Behandlungslinie bei symptomatischer Bradykardie, unabhängig davon, ob diese auf AVB zurückzuführen ist oder nicht. Hier kommt die Nuance kompletter Herzblockaden ins Spiel. Es wird allgemein angenommen, dass Atropin zwar die Leitung durch den AV-Knoten verbessert, aber nichts für einen echten vollständigen Herzblock tut.

Ungefähr zu der Zeit, als die transkutane Stimulation (die Möglichkeit, einen elektrischen Schrittmacher vorübergehend extern mit Klebepflastern auf der Brust und/oder dem Rücken anzubringen) für Sanitäter im Feld verfügbar wurde, wurde die Verwendung von Atropin in Frage gestellt. Es werden mehrere Gründe angegeben. Der häufigste Grund ist, dass Atropin den Sauerstoffverbrauch im Herzmuskel erhöht, was einen AMI verschlimmern könnte. Der am zweithäufigsten angegebene Grund ist, dass Atropin keine vollständigen Herzblockaden beeinflusst.

Keiner dieser Gründe hält jedoch einer Überprüfung stand. Es gibt keine veröffentlichten Beweise dafür, dass Atropin, wenn es bei symptomatischer Bradykardie verabreicht wird, den Myokardinfarkt verschlimmert. Außerdem ist eine komplette AVB eine äußerst seltene Erkrankung, die durch EKG relativ einfach zu erkennen ist. Selbst wenn ein AVB dritten Grades falsch identifiziert oder unklar ist und Atropin verabreicht wird, ändert sich im schlimmsten Fall die Herzfrequenz nicht und im besten Fall wird es eine Verbesserung geben.

Die Zurückhaltung gegenüber der Anwendung von Atropin wird durch die Überzeugung verstärkt, dass die transkutane Stimulation im präklinischen Bereich einfach anzuwenden ist und dass es sich um eine gutartige Behandlung mit wenigen Nebenwirkungen handelt. In der Praxis wird TCP von Sanitätern oft falsch angewendet und Patienten haben nicht immer positive Ergebnisse, selbst wenn der Sanitäter glaubt, dass der Schrittmacher „einfängt“ (was zu einer ventrikulären Kontraktion und einem Puls für jeden stimulierten Impuls führt). Die Verwendung von TCP ist eine hochpräzise, ​​niederfrequente Fertigkeit mit erheblichem Potenzial für eine unsachgemäße Anwendung.

Endeffekt

Im mnemonischen Bereich des Rettungsdienstes wird diese Debatte oft dahingehend formuliert, ob Edison (Elektrizität) oder Medizin (Atropin) zur Behandlung der instabilen Bradykardie eingesetzt werden soll. Eine ähnliche Diskussion, ohne den Diskussionsteil, besteht darin, ob Edison oder Medizin für instabile Tachykardie verwendet werden soll.

Das Beste, was Sie sich merken sollten, ist, der American Heart Association zu folgen und Atropin auszuprobieren. Es gibt Hinweise darauf, dass es dem Patienten nicht schadet. Wenn Atropin wirken soll, wirkt es normalerweise innerhalb einer Minute nach der Verabreichung. Wenn Atropin nach zwei Dosen und zwei Minuten später nicht ausgereicht hat, ist es an der Zeit, zu TCP überzugehen.