Wenn Sie sich in den USA befinden und Ihre eigene Krankenversicherung abschließen oder sich für eine Krankenversicherung für kleine Gruppen anmelden, müssen Sie das System der Metallstufen verstehen. Gemäß dem Affordable Care Act müssen alle Einzel- und Kleingruppen-Gesundheitspläne mit Inkrafttreten ab 2014 in eine von vier Kategorien eingeordnet werden: Bronze, Silber, Gold oder Platin (es gibt eine Ausnahme für Katastrophenpläne, die auf dem Einzelmarkt verkauft werden). .
Die Metallstufe gibt Ihnen den versicherungsmathematischen Wert des Krankenversicherungsplans an. Es ist eine einfache Möglichkeit, den Wert eines Gesundheitsplans mit einem anderen zu vergleichen, damit Sie feststellen können, welcher Plan Ihnen das meiste für Ihr Geld bietet. Alle Krankenversicherungen auf derselben Metallstufe haben ungefähr den gleichen versicherungsmathematischen Wert, obwohl sie um einige Prozentpunkte variieren können.
Was bedeutet versicherungsmathematischer Wert?
Der versicherungsmathematische Wert eines Plans gibt an, wie viel Prozent der Gesundheitskosten dieser Plan voraussichtlich für seine Begünstigten übernehmen wird. Ein Plan mit einem versicherungsmathematischen Wert von 60 % soll etwa 60 % der Gesundheitskosten seiner Begünstigten übernehmen. Die Begünstigten des Plans tragen die anderen 40% ihrer Gesundheitskosten in Form von Selbstbehalten, Mitversicherungen und Zuzahlungen.
Der versicherungsmathematische Wert wird für den gesamten Krankenversicherungsplan (basierend auf einer prognostizierten „Standardpopulation“) berechnet, nicht für einzelne Mitglieder. Im Durchschnitt aller Abonnenten eines Krankenversicherungsplans beschreibt der versicherungsmathematische Wert also den Prozentsatz der Gesundheitskosten, der vom Plan bezahlt wird. Der Prozentsatz Ihrer Gesundheitskosten, den der Plan zahlt, hängt jedoch davon ab, wie Sie Ihre Krankenversicherung nutzen.
Beispiele
Angenommen, Ihr Krankenversicherungsplan hat einen versicherungsmathematischen Wert von 80 %, was bedeutet, dass es sich um einen Goldplan handelt. Wenn Sie Ihre Krankenversicherung nur einmal im Jahr in Anspruch nehmen, etwa um im Falle einer Grippe in eine Notfallklinik zu gehen, werden Sie möglicherweise sogar feststellen, dass Ihre Krankenkasse in diesem Jahr überhaupt nichts an Ihre Gesundheitskosten zahlt. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan dringende Pflegebesuche auf Ihren Selbstbehalt anrechnet, würden Sie die Rechnung für dringende Pflege am Ende selbst bezahlen, wobei der Betrag, den Sie bezahlt haben, auf Ihren Selbstbehalt angerechnet wird (wenn Ihr Plan für dringende Pflegebesuche Zuzahlungen vorsieht, würden Sie die Copay und die Krankenversicherung würden den Rest bezahlen, aber die Laborarbeit könnte stattdessen auf Ihre Selbstbeteiligung angerechnet werden). In diesem Fall hat Ihre Krankenversicherung sicherlich nicht 80 % Ihrer Gesundheitskosten bezahlt. Sie haben Ihre Gesundheitskosten zu 100 % selbst bezahlt.
Über die gesamte Planmitgliedschaft hinweg würden jedoch Einzelfälle wie im obigen Beispiel durch Fälle ausgeglichen, in denen die Krankenkasse den überwiegenden Teil der Gesamtrechnungen eines Mitglieds bezahlt. Zum Beispiel zahlt eine Person, bei der Krebs diagnostiziert wird und am Ende Arztrechnungen in Höhe von 400.000 US-Dollar für das Jahr haben, im Jahr 2021 nur höchstens 8.550 US-Dollar für die netzinterne Versorgung (das ist die Obergrenze der Eigenkosten für alle nicht- großväterliche, nicht-großmütterliche Pläne im Jahr 2021). Den Rest, der mindestens 98 % der Rechnung ausmacht, übernimmt die Krankenkasse.
Und einige Mitglieder, die während des Jahres überhaupt nicht krank werden, profitieren davon, dass ACA-konforme Pläne 100 % der Rechnung für bestimmte Vorsorgeleistungen wie jährliche körperliche Untersuchungen und Geburtenkontrolle übernehmen. Diese Leute zahlten in diesem Jahr nichts für ihre eigenen Gesundheitskosten.
Wenn die Ausgaben aller Abonnenten des Plans am Ende des Jahres summiert werden, hat ein Plan mit einem versicherungstechnischen Wert von 80 % ungefähr 80 % der Gesundheitskosten aller Begünstigten zusammen bezahlt.
Die Berechnungen des versicherungsmathematischen Wertes beinhalten keine Krankenversicherungsprämien, netzunabhängige Gesundheitskosten oder Dinge, die der Krankenversicherungsplan nicht abdeckt. Wenn Ihre Krankenversicherung beispielsweise keine Operationen zur Gewichtsabnahme abdeckt, werden die Kosten der Operation zur Gewichtsabnahme bei der Berechnung des Werts des Gesundheitsplans nicht berücksichtigt.
Wie hängen Metallstufen mit dem versicherungsmathematischen Wert zusammen?
- Krankenversicherungen der Stufe Bronze haben einen versicherungsmathematischen Wert von ca. 60 %
- Silver-Tier-Gesundheitspläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von ungefähr 70 % (für Personen, die Anspruch auf Kostenbeteiligung haben und sich für einen Silver-Tier-Plan entscheiden, wird der versicherungsmathematische Wert des Silver-Plans am Ende höher als 70 % sein, und in in einigen Fällen höher als bei Gold- oder Platinum-Plänen).
- Gold-Tier-Gesundheitspläne haben einen versicherungsmathematischen Wert von etwa 80 %
- Krankenversicherungen der Platin-Stufe haben einen versicherungsmathematischen Wert von ca. 90 %
Durch die Verwendung des Metal-Tier-Systems verstehen Menschen, die nicht genau wissen, wie der versicherungsmathematische Wert funktioniert, dennoch intuitiv, dass ein Gold-Tier-Plan mehr Vorteile bietet als ein Bronze-Tier-Plan. Aber wie unten beschrieben, können Personen mit bescheidenem Einkommen, die sich für einen Silberplan entscheiden, aufgrund einer ACA-Subvention, die die Auslagen reduziert und den versicherungstechnischen Wert erhöht, am Ende Leistungen auf Gold- oder Platinniveau erhalten.
Sollte ich Bronze, Silber, Gold oder Platin wählen?
Entscheiden Sie sich bei der Wahl der Metallstufe dafür, wie viel Sie an Prämien zu zahlen bereit sind und wie viel Deckung Sie benötigen. Höherwertige Pläne haben höhere Prämien, aber sie zahlen einen höheren Prozentsatz Ihrer Gesundheitskosten als billigere Pläne mit geringerem Wert (aber die Krankenversicherung ist nie einfach: In einigen Fällen sind Silberpläne jetzt teurer als Goldpläne, aufgrund von wie die Versicherer damit umgegangen sind, dass der Bund ihnen die Kosten für die Reduzierung der Kostenbeteiligung nicht mehr erstattet).
Jeder der folgenden Artikel enthält Abschnitte darüber, wer diese bestimmte Metallstufe in Betracht ziehen und wer vermeiden sollte. Wenn Sie sich für einen Gesundheitsplan entscheiden, stellen Sie, nachdem Sie die Metallstufe des Plans festgelegt haben, sicher, dass Sie nicht auf der Liste der Personen stehen, die diese Stufe meiden sollten.
- Bronze-Plan
- Silber-Plan
- Gold-Plan
-
Platinum-Plan (beachten Sie, dass in vielen Gebieten keine Platinum-Pläne für Personen verfügbar sind, die ihre eigene Krankenversicherung auf dem individuellen Markt abschließen)
Ihr Anspruch auf staatliche Subventionen kann Ihre Wahl der Metallstufen beeinflussen. Wenn Sie Anspruch auf einen staatlichen Zuschuss zur Kostenbeteiligung (auch bekannt als Kostenbeteiligungsreduktion oder CSR) haben, um Ihre Selbstbehalte, Zuzahlungen und Mitversicherungen zu bezahlen, erhalten Sie keinen Zuschuss, wenn Sie keine a . kaufen Silver-Tier-Krankenversicherung über die Krankenversicherungsbörse Ihres Staates.
Wenn Sie Anspruch auf eine Subvention mit Kostenbeteiligung haben und einen Silver-Plan kaufen, erhalten Sie möglicherweise eine Abdeckung, die einem Gold- oder Platinum-Plan zum Preis eines Silver-Plans entspricht. Daher ist es wichtig, auf die Details jedes verfügbaren Plans zu achten, anstatt einfach davon auszugehen, dass eine Metallebene eine bessere Option ist als die anderen.
Und in einer anderen kontraintuitiven Wendung sind die Prämien für Goldpläne in einigen Bereichen für einige Teilnehmer tatsächlich niedriger als die Prämien für Silberpläne. Dies liegt daran, dass die Trump-Administration Ende 2017 aufgehört hat, Versicherungsunternehmen die Kosten für CSR zu erstatten, und Versicherer in den meisten Bundesstaaten die Kosten für CSR zu den Silberplanprämien hinzugefügt haben. Dies führt in einigen Bereichen zu viel höheren Prämiensubventionen und einer Preisgestaltung auf Metallebene, die nicht den erwarteten Mustern folgt (dh höhere Metallstufen sind teurer). Wenn Sie einen Premium-Zuschuss erhalten, stellen Sie möglicherweise fest, dass ein Goldplan günstiger ist als ein Silberplan, und ein Bronzeplan ist möglicherweise sehr günstig oder sogar kostenlos.
Der American Rescue Plan hat es Menschen, die Anspruch auf CSR haben, erleichtert, einen Silver-Plan anstelle eines günstigeren (manchmal kostenlosen) Bronze-Plans zu wählen. Das Gesetz hat die Prämiensubventionen für 2021 und 2022 für alle Pläne auf Metallebene verbessert und stellt auch sicher, dass Personen, die zu irgendeinem Zeitpunkt im Jahr 2021 Arbeitslosengeld beziehen, einen prämienfreien Silver-Plan mit vollen CSR-Leistungen erhalten können.
Warum nicht einfach das Günstigste wählen?
Obwohl alle Pläne einer bestimmten Stufe denselben versicherungsmathematischen Wert haben, unterscheiden sie sich in anderer Hinsicht. Berücksichtigen Sie diese Unterschiede bei der Auswahl eines Plans; Wählen Sie einen Plan, der für Ihre Situation gut funktioniert.
Beispielsweise kann ein Goldplan einen Selbstbehalt von 1.500 USD und eine Mitversicherung von 15% haben. Ein anderer Goldplan könnte einen niedrigen Selbstbehalt haben, gepaart mit einer höheren Mitversicherung und verschreibungspflichtigen Zuzahlungen. Wenn Sie sich die höhere Selbstbeteiligung vor Eintritt der Krankenversicherung nicht leisten können, können Sie auch bei etwas höheren Prämien den Tarif mit der niedrigeren Selbstbeteiligung wählen. Sie wissen, dass der versicherungsmathematische Wert aller Goldpläne ungefähr gleich ist, daher wird Ihre Wahl auf der Grundlage einer genaueren Betrachtung getroffen, wie Sie den Plan im Laufe des Jahres wahrscheinlich verwenden werden.
Ein weiterer Vergleichspunkt ist das Netzwerk der Krankenkasse. Ist Ihr Gesundheitsdienstleister mit allen Gesundheitsplänen, die Sie vergleichen, vernetzt? Ist das Anbieternetzwerk jedes Plans groß genug, um Ihnen eine gute Auswahl an Anbietern zu bieten, wenn Sie einen bestimmten Arzt oder ein Krankenhaus nicht mögen und zu einem anderen wechseln möchten?
Formulare für verschreibungspflichtige Medikamente (Listen mit abgedeckten Medikamenten) variieren ebenfalls von einem Versicherer zum anderen. Sie sehen sich also vielleicht drei verschiedene Silberpläne an, aber nur einer davon deckt ein bestimmtes Medikament ab, das Sie einnehmen.
Bietet Ihnen ein Plan mehr Wahlfreiheit als ein anderer? HMOs zahlen im Allgemeinen nicht für die Pflege, die Sie außerhalb des Netzwerks erhalten. PPOs zahlen jedoch für die Pflege außerhalb des Netzwerks, jedoch zu einem niedrigeren Satz, als wenn Sie im Netzwerk geblieben wären. PPOs sind nicht in allen Bereichen verfügbar, aber wenn sie verfügbar sind, gehören sie in der Regel zu den teureren Optionen. Sind Sie bereit, höhere Prämien für einen Plan zu zahlen, der Ihnen auf Wunsch eine netzunabhängige Versorgung ermöglicht? Oder möchten Sie diese Wahlfreiheit lieber aufgeben, dafür aber niedrigere Prämien zahlen?
Sind die Qualitätswerte für einen Plan viel besser als für einen konkurrierenden Plan? Sind die Prämien für einen Tarif deutlich niedriger als für konkurrierende Tarife mit ähnlichen Qualitätswerten?
Wenn Sie planen, Ihre Krankenversicherung viel zu nutzen, vergleichen Sie die Höchstgrenzen der Pläne. Wenn ein Plan ein deutlich niedrigeres Auslagenmaximum hat als die anderen Pläne derselben Stufe, können Sie durch die Wahl des Plans mit dem niedrigeren Auslagenmaximum Geld sparen.
Und wenn Sie Geld auf einem Gesundheitssparkonto (HSA) sparen möchten, stellen Sie sicher, dass Sie einen HSA-qualifizierten Gesundheitsplan mit hohem Selbstbehalt (HDHP) auswählen. Sie müssen bei einer HDHP eingeschrieben sein, um Beiträge zu einer HSA zu leisten.
Discussion about this post