Medikamente der neueren Generation haben die Regeln zur Adhärenz geändert
Die Einhaltung von Medikamenten bleibt eine Schlüsselkomponente für eine erfolgreiche Behandlung von HIV. Im Gegensatz zu chronischen Medikamenten zur Behandlung von Krankheiten wie Herzkrankheiten oder Diabetes, die möglicherweise nur eine 70%ige Therapietreue erfordern, um die gewünschten Ziele zu erreichen, erfordert die antiretrovirale Therapie seit langem eine nahezu perfekte Therapietreue, um die Virussuppression aufrechtzuerhalten, das Fortschreiten der Krankheit zu verhindern und die Entwicklung von Arzneimittelresistenzen.
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Mit der Markteinführung des einmal monatlich injizierbaren antiretroviralen Medikaments Cabenuva (Cabotegravir + Rilpivirin) im Jahr 2021 wurde der Begriff der Adhärenz auf den Kopf gestellt.
Angesichts der Tatsache, dass wir jetzt über eine wirksamere und robustere Generation antiretroviraler Medikamente verfügen, haben viele in Frage gestellt, ob die alten Regeln der Adhärenz noch gelten.
Das Mantra der 95-prozentigen Einhaltung
HIV-Behandlungsrichtlinien schreiben traditionell vor, dass Menschen eine Therapietreue von mehr als 95 % aufrechterhalten müssen, um eine nicht nachweisbare Viruslast aufrechtzuerhalten. Bei einer täglichen Einnahme einer einzelnen Pille bedeutet dies ungefähr 14 nicht aufeinanderfolgende vergessene Dosen im Laufe eines Jahres.
Einige haben jedoch begonnen zu argumentieren, dass das „95% Mantra“ auf Daten basiert, die Ende der 1990er Jahre gesammelt wurden, als die Arzneimitteltherapien komplexer waren und Medikamente viel kürzere Halbwertszeiten hatten.
Während nur wenige zu Recht behaupten würden, dass 85 % oder sogar 90 % der „neue“ Einhaltungsstandard sind, gibt es Hinweise darauf, dass die Einhaltungsschwelle heute bei weitem nicht so niedrig ist wie vor 10 Jahren.
Argumente dagegen
Auf der einen Seite des Arguments gibt es diejenigen, die glauben, dass der Schwerpunkt auf die Stärkung einer optimalen Adhärenz gelegt werden sollte, anstatt die Schwelle zu senken.
Es gibt Beweise, die dieses Argument stützen, hauptsächlich in Form des HIV-Versorgungskontinuums, eines öffentlichen Gesundheitsmodells, das die Anzahl der Amerikaner mit HIV von der Diagnose bis zum Erreichen und Aufrechterhalten der Virusunterdrückung verfolgt.
Im Jahr 2018 zeigte das HIV-Versorgungskontinuum, dass nur etwa 60 % der Amerikaner unter antiretroviraler Therapie eine nicht nachweisbare Viruslast erreichen konnten.
Suboptimale Adhärenz spielt dabei seit langem eine zentrale Rolle. Selbst wenn die Adhärenz anfänglich gut ist, deutet die Forschung darauf hin, dass die Adhärenz traditionell ein bis drei Monate nach Beginn der Behandlung nachlässt.,Eine Senkung des Schwellenwerts kann nur dazu führen, dass die Einhaltungsraten noch weiter sinken.
Argumente für
Auf der anderen Seite haben die Beweise gezeigt, dass Medikamente der neueren Generation, wie Integrase-Hemmer, weitaus „verzeihender“ sind, was bedeutet, dass sie in der Lage sind, die Medikamentenkonzentrationen im Blutkreislauf aufrechtzuerhalten, selbst wenn Dosen versäumt werden.
Protease-Inhibitoren wie Prezista (Darunavir) profitieren auch von neueren pharmakokinetischen Verstärkern („Booster-Medikamenten“) wie Tybost (Cobicistat), die die Blutkonzentration weit über die traditionelle Halbwertszeit des Medikaments hinaus aufrechterhalten.
Dies ist anders als bei vielen antiretroviralen Medikamenten der Vergangenheit, von denen einige alle acht Stunden eine Dosis benötigten, um zu verhindern, dass das Medikament unter die therapeutischen Werte absinkt.
Abwägung der Beweise
Im Allgemeinen scheint die Auswirkung der Adhärenz auf die Virussuppression bei antiretroviralen Medikamenten der älteren Generation größer zu sein als bei denen der neueren Generation. Dennoch werden in der modernen antiretroviralen Kombinationstherapie oft Medikamente beider Generationen eingesetzt, was eine Einschätzung der Schwelle umso schwieriger macht.
Protease-Inhibitoren
Protease-Inhibitoren (PIs) sind ein Paradebeispiel dafür. Einerseits legt eine in AIDS Review veröffentlichte Metaanalyse nahe, dass geboosterte PIs der neueren Generation wie Prezista tatsächlich nur eine 81-prozentige Adhärenz erfordern, um eine Virusunterdrückung zu erreichen.,,
Andererseits haben sich ältere geboosterte PIs wie Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) als weniger wirksam erwiesen, wenn die Therapietreue unter 95 % fällt.
Tatsächlich erreichen nur etwa 53 % der Patienten mit auf Kaletra basierenden Therapien eine nicht nachweisbare Viruslast, wenn die Adhärenz unter die 95-%-Schwelle fällt.,,
NRTIs und NNRTIs
Die Forschung ist weniger klar über die Auswirkungen der Adhärenz auf andere Klassen von antiretroviralen Medikamenten, einschließlich nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) der frühen Generation und nicht-nukleosidischer Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs).
Während einige Studien darauf hindeuten, dass ältere NNRTIs wie Sustiva (Efavirenz) bei Anwendung mit einem geboosterten PI möglicherweise nur eine Adhärenz von 80 % bis 90 % benötigen, argumentieren andere, dass immer noch ein hohes Maß an Adhärenz erforderlich ist, um die vorzeitige Entwicklung von Arzneimittelresistenzen und Kreuzinfektionen zu verhindern. Widerstand.
Bei älteren NRTIs und NNRTIs ist das Potenzial einer Kreuzresistenz erheblich. Es ist bekannt, dass eine schlechte Adhärenz gegenüber Medikamenten wie Viramune (Nevirapin) das rasche Auftreten von Resistenzen gegen das Medikament selbst und auch gegen andere Medikamente seiner Klasse auslöst, was die zukünftigen Behandlungsoptionen einschränkt.
Die CPCRA FIRST-Studie unterstützte diese Ergebnisse und berichtete, dass die Rate der Arzneimittelresistenz bei Anwendern älterer NRTIs wie AZT (Zidovudin) gleichzeitig mit einer Abnahme der Arzneimitteladhärenz zunimmt.
Integrase-Inhibitoren
Im Gegensatz zu Medikamenten der frühen Generation wie Viramune und AZT scheinen Integrase-Inhibitoren der neueren Generation nicht annähernd die gleichen Bedenken zu haben. Aus diesem Grund gehören Integrase-Inhibitoren heute zu den bevorzugten Mitteln für die Erstlinientherapie in den Vereinigten Staaten und im Ausland.
Tatsächlich konnten laut einer 2019 veröffentlichten CDC-Forschung 90 % der Menschen mit einer Integrase-Inhibitor-basierten Therapie eine nicht nachweisbare Viruslast bei nur 73 % Adhärenz erreichen.
Basierend auf der aktuellen Verwendung von HIV-Medikamenten in den Vereinigten Staaten, sowohl alten als auch neuen, zeigte der CDC-Bericht keinen Unterschied in der Rate der Virusunterdrückung bei Menschen mit 80 % bis 90 % Adhärenz im Vergleich zu denen mit über 90 % Adhärenz.,,
Es besteht kein Zweifel, dass antiretrovirale Medikamente der neueren Generation einfacher anzuwenden sind und eine größere „Vergebung“ bieten, falls Sie gelegentlich eine Dosis vergessen. Trotzdem ändert es nicht unbedingt die Regeln über die Einhaltung.
Letztlich basiert die antiretrovirale Therapie auf einer Kombination von Medikamenten mit jeweils unterschiedlichen Halbwertszeiten und Wirkmechanismen. In Bezug auf die Einhaltung haben einige möglicherweise geringere Fehlerspielräume als andere. Aus praktischer Sicht wäre es kontraproduktiv, den Zielposten für die Adhärenz für jedes Behandlungsregime zu ändern.
Stattdessen sollte der Fokus darauf gelegt werden, die Adhärenz zu einem Teil Ihrer täglichen Routine zu machen, so dass es zu einer Gewohnheit wird wie das Zähneputzen. Wenn die Adhärenz ein Problem darstellt, seien Sie ehrlich und informieren Sie Ihren Arzt.
Indem Sie zusammenarbeiten, können Sie Ihre Hindernisse für die Einhaltung identifizieren, seien es Arbeitspläne, Nebenwirkungen der Behandlung, emotionale Probleme, Stigmatisierung, Drogenmissbrauch oder einfache Vergesslichkeit. Durch die Überwindung dieser Probleme können Sie ein längeres, gesünderes Leben führen und sogar das Risiko einer Übertragung des Virus auf andere verringern.
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