Was ist das Beängstigendste an Krebs? Für viele ist es die Chance, dass der Krebs nach einer Operation zurückkehrt. Bei den meisten häufigen Krebsarten – beispielsweise Dickdarm-, Brust-, Gehirn-, Melanom- oder Lungenkrebs – sind diese Rezidive fast immer tödlich. Prostatakrebs ist jedoch anders. Sie werden es vielleicht kaum glauben, aber Männer mit einem Rückfall sterben eher an Altersschwäche als an Prostatakrebs.
![Mann im Krankenhaus mit seiner Frau](https://www.verywellhealth.com/thmb/GuZ0Kvy1cLV1UXNutLCezx4wf40=/1252x838/filters:no_upscale():max_bytes(150000):strip_icc()/iStock-597642568-59fc7d87aad52b00376098b3.jpg)
Prostatakrebs ist anders
Warum ist ein Rückfall bei Prostatakrebs so unterschiedlich? Mehrere Gründe. Erstens wächst und breitet es sich viel langsamer aus als andere Krebsarten. Zweitens sind Medikamente, die Testosteron inaktivieren (hormonelle Blockade), erschreckend wirksam. Männer gehen durchschnittlich 10 Jahre in Remission! Was Prostatakrebs jedoch am einzigartigsten macht, ist eine bestimmte Art von Protein, das in der Prostatadrüse produziert wird und als Prostata-spezifisches Antigen bezeichnet wird, auch bekannt als PSA.
PSA ist erstaunlich
Auch wenn die Messung der PSA-Menge im Blut zum Screening auf Krebs ernsthaft in Frage gestellt wurde, ist PSA der Goldstandard zur Erkennung von Rückfällen. Tatsächlich haben andere Krebsarten nichts, was auch nur annähernd an die Genauigkeit von PSA heranreicht. PSA erkennt mikroskopisch kleinen Krebs. Leider können andere Krebsarten nur durch Scans erkannt werden, nachdem die wiederkehrenden Tumore groß genug geworden sind, um mit bloßem Auge gesehen zu werden. Damit Tumore auf einem Scan sichtbar gemacht werden können, müssen sie einen Durchmesser von mehr als einem halben Zoll haben und mindestens eine Milliarde Krebszellen enthalten. Der PSA-Bluttest hingegen erkennt Rezidive bereits ab 100.000 Zellen.
Die PSA-Verdopplungszeit ist genauer als der Gleason-Score
Das Erkennen eines Rezidivs mit PSA im frühestmöglichen Stadium schafft die Möglichkeit, die Schwere des Rückfalls zu bestimmen. Mit wiederholten, sequentiellen PSA-Tests – beispielsweise mit monatlichen Blutabnahmen – kann die Rate des PSA-Anstiegs genau bestimmt werden. Wie schnell sich der PSA-Wert verdoppelt, verrät den Grad des Rückfalls. Diese Information ist sehr wichtig, da geringgradige Schübe ganz anders behandelt werden als hochgradige Schübe.
Die meisten Menschen sind mit dem Gleason-Einstufungssystem vertraut, der beliebtesten Methode zur Einstufung von Krebs bei neu diagnostizierten Männern, d. h. vor einem Rückfall. Beim Gleason-System werden die Krebszellen von einem speziellen Arzt, dem Pathologen, bewertet. Der Pathologe betrachtet die Biopsieprobe unter einem Mikroskop und ordnet Krebs einen Grad zu. Das Gleason-System ist der stärkste prognostische Indikator zur Einstufung von neu diagnostiziertem Prostatakrebs und spielt eine sehr wichtige Rolle bei der Bestimmung der optimalen Behandlung für neu diagnostizierte Männer. Bei rezidiviertem Prostatakrebs übertrifft die PSA-Verdopplungszeit jedoch leicht die Genauigkeit des Gleason-Scores. Die Kenntnis der Wachstumsrate des Krebses ist der genaueste Weg, um die Aggressivität des Krebses einzustufen, und glücklicherweise bestimmt der PSA dies mit beispielloser Genauigkeit.
Sobald die PSA-Verdopplungszeit die Schwere des Rückfalls anzeigt, wird eine Behandlungsstrategie implementiert. Die Behandlung variiert stark je nach Rückfallgrad, daher wird die optimale Art der Behandlung für jeden Rückfallgrad weiter unten besprochen.
Niedriggradiger Rückfall
Zur Beschreibung können drei verschiedene Rückfallgrade beschrieben werden: niedrig, mittel und hoch. Die Kenntnis des Rezidivgrades ist die Grundlage für die Behandlungsauswahl. Einige Rückfälle sind beispielsweise so geringgradig, dass überhaupt keine Behandlung erforderlich ist. Dies tritt auf, wenn der PSA mehr als ein Jahr benötigt, um sich zu verdoppeln. Wenn die Verdoppelungszeit so langsam ist, ist es am besten, die Behandlung auszusetzen und den PSA-Wert alle drei bis sechs Monate zu überwachen. Viele dieser Patienten bleiben auf unbestimmte Zeit ohne Behandlung.
Mittelschwerer Rückfall
Wenn Männer PSA-Verdopplungszeiten haben, die etwas schneller sind, sagen wir im Bereich von sechs bis 12 Monaten, sind sie normalerweise Kandidaten für irgendeine Form der Therapie. In der Vergangenheit bestand die Behandlung aus einer Blindbestrahlung des Körperbereichs, in dem sich die Prostata vor ihrer Entfernung befand. Der Zielbereich wird als Prostatafossa bezeichnet. Manchmal wirkt die auf diese Weise verwendete Strahlung heilend. Studien zeigen, dass die Heilungsraten am besten sind, wenn die Bestrahlung eingeleitet wird, bevor der PSA-Wert über 0,5 steigt. Wie bei so vielen Arten der Krebstherapie gilt: Je früher mit der Behandlung begonnen wird, desto besser wirkt sie.
Hormonelle Therapie
Bleibt die Bestrahlung erfolglos, ist die Hormontherapie die nächste Verteidigungslinie. Der gebräuchlichste Ansatz besteht darin, einen Wirkstoff aus einer langen Liste aktiver hormoneller Wirkstoffe mit mehr oder weniger gleicher Wirksamkeit auszuwählen – Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon oder Zoladex. Diese injizierbaren Medikamente werden normalerweise als Backup eingesetzt, wenn die Strahlung den PSA-Anstieg nicht kontrollieren kann. Prostatakrebszellen benötigen Testosteron zum Überleben, und diese Medikamente wirken, indem sie den Testosteronspiegel senken. Wird den Krebszellen Testosteron entzogen, sterben sie ab. Die hormonelle Blockade induziert eine anhaltende Antikrebswirkung, die durchschnittlich 10 Jahre lang anhält, vorausgesetzt, die Behandlung wird früh begonnen, dh vor dem Auftreten von Knochenmetastasen. Die Dauer der Krankheitskontrolle ist viel kürzer, wenn Prostatakrebs vor Beginn der Behandlung in die Knochen vordringen kann.
Intermittierende Therapie
Um die Nebenwirkungen eines niedrigen Testosteronspiegels zu reduzieren, werden häufig regelmäßige Behandlungsferien empfohlen. Der übliche Ansatz besteht darin, Lupron sechs bis acht Monate lang zu verabreichen und dann Urlaub zu nehmen. Üblicherweise sinkt der PSA-Wert innerhalb von sechs Monaten nach Therapiebeginn auf unter 0,1. Nachdem das Medikament abgesetzt wurde und seine Wirkung nachlässt, erholt sich das Testosteron langsam und der PSA-Wert beginnt zu steigen. Ein zweiter Lupron-Zyklus wird gestartet, wenn der PSA-Wert auf einen vorgegebenen Schwellenwert ansteigt, sagen wir zwischen drei und sechs. Studien belegen, dass dieser intermittierende Ansatz den Krebs genauso gut kontrolliert, wie wenn Lupron kontinuierlich verabreicht wird.
Eine mildere Form der Hormontherapie
Manchmal können mildere, orale Formen der Hormontherapie wie Casodex (Bicalutamid) mit oder ohne Avodart (Dutasterid) anstelle von Lupron eingesetzt werden, um Nebenwirkungen zu reduzieren. Diese Art des Vorgehens könnte beispielsweise bei älteren oder gebrechlichen Patienten bevorzugt werden. Die häufigsten Nebenwirkungen, die mit den standardmäßigen injizierbaren Formen der Hormontherapie einhergehen – Müdigkeit, Schwäche und Gewichtszunahme – sind in der Regel weniger schwerwiegend. Es gibt jedoch eine Nebenwirkung, die bei Casodex häufiger auftritt – Brustwachstum. Diesem Problem kann jedoch mit einer östrogenblockierenden Pille namens Femara entgegengewirkt werden. Alternativ kann eine Brustvergrößerung normalerweise durch eine moderate Bestrahlungsdosis im Brustbereich verhindert werden, bevor Casodex eingeleitet wird.
Behandlung eines hochgradigen Rückfalls
Männer mit rezidivierendem Prostatakrebs, deren PSA-Verdopplungszeit weniger als sechs Monate beträgt, sehen sich einer beängstigenderen Situation gegenüber. Wenn die Krankheit nicht durch eine wirksame Therapie in Schach gehalten wird, breitet sich der Krebs wahrscheinlich schnell aus und wird lebensbedrohlich. Hier besteht der umsichtigste therapeutische Ansatz darin, einen aggressiven Plan zu verfolgen, der auf einer Kombination von gleichzeitig verabreichten Behandlungen beruht, auch bekannt als multimodaler Ansatz. Der Rest dieses Artikels befasst sich mit der Behandlung hochgradiger Rückfälle.
Modernste Scans
Der erste Schritt besteht darin, mithilfe einer optimalen Scantechnologie festzustellen, wo sich der Krebs im Körper befindet. Derzeit sind die besten verfügbaren Lymphknotenscans (Lymphknoten sind normalerweise die erste Stelle von Metastasen) C11 Acetat oder C11 Cholin-PET-Scans. Leider sind diese Scans in den Vereinigten Staaten nur bei Phoenix Molecular oder in der Mayo Clinic erhältlich. Vor kurzem ist eine neue Art von PET-Scan namens Axumin breiter verfügbar geworden. Studien zum Vergleich der relativen Genauigkeit von Axumin mit C11 PET sind in Bearbeitung. Eine andere, neuere Art von PET-Scan namens Gallium68 PSMA tritt nun in klinische Studien an verschiedenen Zentren in den USA ein.
Fortschreitender Prostatakrebs breitet sich neben den Lymphknoten oft auch auf die Knochen aus. Die Bedeutung genauer Scans zur Früherkennung von Krankheiten kann nicht genug betont werden. Vor kurzem wurde die Knochenscan-Technologie durch die Verwendung neuer F18 PET-Technologie. Wenn möglich, F18 PET-Knochenscans sollten eher verwendet werden als das ältere Technisium99 Methodik. PET-Scans bei Prostatakrebs sind eine revolutionäre Neuentwicklung, die es Ärzten ermöglicht, potenziell kurative Strahlung viel intelligenter einzusetzen.
Strahlung Plus Lupron Plus Casodex
Sobald das Ausmaß der Erkrankung durch genaues Scannen bestimmt wurde, besteht der erste Schritt unter der Annahme, dass die Anzahl der Metastasen relativ begrenzt ist (z Jahr. Im Allgemeinen wird ein paar Monate nach Beginn der Behandlung mit Lupron eine Bestrahlung an den bekannten metastatischen Stellen (denjenigen, die durch Scannen entdeckt wurden) verabreicht, zusammen mit einer weiteren „blinden“ Bestrahlung der Prostatafossa und der „normalen“ Beckenlymphknoten. Diese Bereiche des Körpers werden behandelt, weil sie der häufigste Ort für mikroskopische Erkrankungen sind, und selbst die modernen PET-Scans können hier Krebs nicht erkennen.
Mikroskopische Krankheit außerhalb des Strahlungsfeldes
Studien zeigen deutlich, dass, wenn Strahlung auf bekannte Krankheitsherde gerichtet wird, normalerweise eine Sterilisierung des Krebses an diesen Stellen erreicht wird. Daher sind Behandlungsfehler in der Regel auf kleine Mengen mikroskopischer Erkrankungen in anderen Körperteilen zurückzuführen, die trotz der besten verfügbaren Scantechnologie unentdeckt blieben. Daher ist es beim Umgang mit diesen gefährlicheren Arten von Prostatakrebs, die sehr schnelle Verdopplungszeiten haben, sehr sinnvoll, eine aggressive Strategie anzuwenden, die systemische Medikamente einsetzt, die im gesamten Körper gegen Krebs wirken. Wie bereits oben erwähnt, ist eine Krebstherapie am effektivsten, wenn die Behandlung in einem früheren Stadium begonnen wird, während die Krankheit noch mikroskopisch klein ist.
Mehrere Medikamente zur Beseitigung mikroskopischer Erkrankungen
Da Lupron und Casodex so wichtige Akteure im Behandlungsspiel sein können, fragen sich einige vielleicht, ob es andere Arten wirksamer Krebstherapien gibt. Wenn die Frage so gestellt wird, fallen mir sofort zwei Medikamente ein, Zytiga und Xtandi. Diese starken Wirkstoffe haben sogar bei der Behandlung von Männern, deren Krebs eine Resistenz gegen Lupron entwickelt hat, eine krebshemmende Wirksamkeit gezeigt! In Anbetracht der Tatsache, dass es sich um bequeme orale Mittel mit einem überschaubaren Nebenwirkungsprofil handelt, ist es logisch, Casodex durch Zytiga oder Xtandi zu ersetzen.
Was ist mit Chemotherapie?
Neben der Verwendung einer Kombination von Medikamenten, wie es im vorherigen Absatz beschrieben wurde, weisen Berichte auch darauf hin, dass die zusätzliche Chemotherapie mit einem Medikament namens Taxotere das Potenzial hat, das Überleben weiter zu verbessern. Während solche Schlussfolgerungen vorläufig sind, deuten Studien zur Bewertung der Kombination von Taxotere mit Xtandi oder Zytiga darauf hin, dass dieser Ansatz machbar sein könnte.
Männer, deren Prostatakrebs nach der Operation erneut auftritt, können keinen einheitlichen Behandlungsansatz verfolgen. Wenn die PSA-Verdopplungszeit sehr langsam ist, können Männer sicher beobachtet werden. Wenn die PSA-Verdopplungszeit etwas schneller ist, können Bestrahlung, Lupron oder beide das Fortschreiten der Krankheit über ein Jahrzehnt lang effektiv verhindern. Männer mit aggressiven Schüben, die durch eine sehr schnelle PSA-Verdopplungszeit signalisiert werden, sollten dringend die sofortige Einleitung mehrerer Therapien in Kombination in Betracht ziehen.
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