10 Nebenwirkungen von Methotrexat und alternative Medikamente

Methotrexat ist ein seit langem bekanntes Medikament, das Ärzte aus zwei sehr unterschiedlichen Gründen einsetzen. In hohen Dosen wird Methotrexat zur Behandlung bestimmter Krebsarten verwendet. In niedrigen wöchentlichen Dosen, die bei entzündlichen Erkrankungen eingesetzt werden, wirkt Methotrexat als krankheitsmodifizierendes Antirheumatikum und zur Behandlung von Psoriasis und einigen anderen Immunerkrankungen. In der Praxis kontrolliert Methotrexat Gelenkschwellungen und Hauterkrankungen oft besser als ältere alternative Medikamente, weshalb viele Fachärzte immer noch zuerst damit beginnen.

Methotrexat-Medikamente werden auch unter den Handelsnamen Metoject, Ledertrexate, Maxtrex, Metex, Rheumatrex oder Trexall verkauft.

Wirkmechanismus von Methotrexat-Medikamenten

Methotrexat ist ein Folsäureantagonist. Nach der Einnahme des Medikaments wandelt Ihr Körper einen Teil des Methotrexats in langlebige Polyglutamatformen innerhalb der Zellen um. Diese Formen hemmen Enzyme im Folsäurestoffwechsel, insbesondere die Dihydrofolatreduktase und andere Schritte, die für die Bildung von Nukleotiden und Methylierungs-Cofaktoren wichtig sind. Bei den niedrigen wöchentlichen Dosen, die bei entzündlichen Erkrankungen eingesetzt werden, verstärkt Methotrexat auch lokale entzündungshemmende Signale (z. B. Adenosin) und reduziert die Proliferation von Immunzellen und die Produktion von Entzündungsmediatoren. Diese kombinierten Effekte reduzieren Entzündungen und verlangsamen Gewebeschäden.

Nebenwirkungen von Methotrexat

Die wichtigsten Gruppen von Nebenwirkungen von Methotrexat sind:

• Magen-Darm-Probleme: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Mundgeschwüre, Stomatitis.
• Auswirkungen auf die Leber: erhöhte Leberenzyme, langfristiges Risiko für Fibrose oder Zirrhose (selten bei ordnungsgemäßer Überwachung).
• Auswirkungen auf das Blut (Knochenmark): niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen, niedrige Thrombozytenzahl, Anämie, selten Panzytopenie.
• Auswirkungen auf die Lunge: akute oder subakute interstitielle Pneumonitis und andere pulmonale Reaktionen.
• Infektionsrisiko: erhöhte Anfälligkeit für schwere bakterielle, pilzliche und virale Infektionen.
• Haut und Haare: Haarausfall, Hautausschlag, Lichtempfindlichkeit; seltene schwere Hautreaktionen.
• Auswirkungen auf die Fortpflanzungsfähigkeit und Geburtsfehler: Embryo-fötale Toxizität und beeinträchtigte Fruchtbarkeit.
• Auswirkungen auf die Nieren: Beeinträchtigung der Nierenfunktion und in seltenen Fällen akutes Nierenversagen (bei hohen Dosen).
• Auswirkungen auf das Nervensystem: seltene Neurotoxizität (insbesondere bei hohen oder intrathekalen Dosen).
• Weitere Nebenwirkungen: Müdigkeit, Kopfschmerzen und sekundäre Malignome (selten).

Als Nächstes erklären wir Ihnen die Nebenwirkungen und geben Ihnen Tipps, wie Sie diese vermeiden oder verringern können.

1. Gastrointestinale Toxizität: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Mundgeschwüre

Methotrexat beeinträchtigt sich schnell teilende Zellen in der Schleimhaut des Darms und des Mundes, da diese Zellen für ihre normale Reparatur und Erneuerung auf Folsäurewege angewiesen sind. Folsäuremangel und lokale Schleimhauttoxizität verursachen Mundgeschwüre und Übelkeit.

Bei Menschen, die einmal wöchentlich niedrige Dosen für nicht krebsbedingte Erkrankungen einnehmen, treten bei bis zu etwa 10 % Übelkeit, Erbrechen und Stomatitis auf. Mukokutane Symptome (Mundgeschwüre, Hautausschlag) treten häufiger auf (bis zu 30 %).

So verringern Sie dieses Risiko:

• Nehmen Sie Folsäure oder Folinsäure gemäß den Anweisungen Ihres Arztes ein. Mehrere Studien und systematische Übersichtsarbeiten zeigen, dass eine Folsäureergänzung gastrointestinale und mukosale Nebenwirkungen verringert, ohne die Wirksamkeit der Behandlung zu beeinträchtigen. Die übliche Dosierung beträgt 1 mg täglich oder eine Einzeldosis von 5 mg wöchentlich an einem Tag, an dem kein Methotrexat eingenommen wird. Befolgen Sie die Anweisungen Ihres Facharztes.
• Verwenden Sie parenterales (injiziertes) Methotrexat, wenn die oralen Nebenwirkungen anhalten; Injektionen verursachen oft weniger Übelkeit.
• Fragen Sie Ihren Arzt nach Maßnahmen gegen Übelkeit und Mundpflege (Mundspülungen mit Salz und Backpulver, topische Gele).
• Nehmen Sie Methotrexat niemals täglich ein, es sei denn, ein Facharzt verschreibt es Ihnen; eine versehentliche tägliche Einnahme führt zu schwerer Toxizität. Auf dem Produktetikett wird eindringlich vor tödlichen Dosierungsfehlern gewarnt.

2. Lebertoxizität: Transaminasenanstieg, Fibrose (langfristig)

Methotrexat reduziert die Folsäurespeicher in der Leber und kann mitochondriale und metabolische Veränderungen verursachen, die die Leberzellen belasten. Wiederholte Transaminaseerhöhungen spiegeln diese hepatocelluläre Belastung wider; bei sehr hoher kumulativer Exposition gegenüber Methotrexat oder zusätzlichen Risikofaktoren kann sich eine Fibrose entwickeln.

Metaanalysen klinischer Studien und Beobachtungsdaten zeigen, dass Leberenzymabweichungen häufig auftreten. Die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen in der Leber liegt bei Methotrexat-Anwendern bei etwa 11 %. Langfristige schwerwiegende Nebenwirkungen wie Leberzirrhose sind selten.

So können Sie dieses Risiko verringern:

• Vermeiden Sie Alkohol; Alkohol erhöht das Risiko einer Leberschädigung erheblich.
• Führen Sie Leberfunktionstests durch und lassen Sie sich anschließend regelmäßig überwachen (die Häufigkeit hängt von den Empfehlungen und Ihren anderen Risikofaktoren ab). Wenn die Transaminasen wiederholt ansteigen, kann Ihr Arzt die Dosis stoppen oder reduzieren und andere Ursachen für die Lebererkrankung untersuchen.
• Nehmen Sie verschriebene Folsäurepräparate ein; Studien zeigen, dass Folsäure unerwünschte Wirkungen auf die Leber reduziert.
• Wenn Sie an chronischer Virushepatitis, Fettlebererkrankung, starkem Alkoholkonsum oder einer anderen Lebererkrankung leiden, besprechen Sie alternative Medikamente – Ihr Arzt wird möglicherweise ein anderes Medikament wählen.
• Verwenden Sie die niedrigste wirksame Dosis und erwägen Sie eine parenterale Verabreichung, wenn die Probleme bestehen bleiben.

3. Knochenmarksuppression: niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen, Anämie, niedrige Thrombozytenzahl, seltene Panzytopenie

Methotrexat hemmt die DNA-Synthese in Vorläuferzellen des Knochenmarks sowie in anderen sich schnell teilenden Zellen; eine Folsäureverarmung verstärkt diesen Effekt.

Eine klinisch signifikante Panzytopenie ist selten, aber möglich. In Übersichtsarbeiten wird über eine klinisch signifikante Knochenmarksuppression bei etwa 1–2 % der Personen berichtet, die Methotrexat zur Behandlung von rheumatoider Arthritis einnehmen. Das Risiko steigt mit höherer Dosierung, Nierenfunktionsstörungen, gleichzeitig eingenommenen Wechselwirkungsmedikamenten und Dosierungsfehlern.

So reduzieren Sie dieses Risiko:

• Führen Sie routinemäßige vollständige Blutbilduntersuchungen durch.
• Nehmen Sie Folsäurepräparate ein; eine Folsäuresubstitution reduziert die hämatologische Toxizität.
• Vermeiden Sie Wechselwirkungen mit Medikamenten, die den Methotrexatspiegel erhöhen (beispielsweise können bestimmte nichtsteroidale Antirheumatika bei hohen Dosen die renale Clearance verringern).
• Passen Sie die Dosis bei Menschen mit eingeschränkter Nierenfunktion an; vermeiden Sie die Einnahme von Methotrexat, wenn Ihre Nierenfunktion stark eingeschränkt ist.
• Wenn Sie Fieber, Mundgeschwüre, starke Blutergüsse oder Blutungen entwickeln, wenden Sie sich sofort an Ihren Arzt, um Blutuntersuchungen durchführen zu lassen.

4. Lungentoxizität: akute oder subakute interstitielle Pneumonitis

Diese Nebenwirkung tritt selten auf. Typische Symptome sind trockener Husten, Atemnot und Fieber.

Informieren Sie Ihren Arzt, wenn Sie bereits an einer Lungenerkrankung leiden, bevor Sie mit der Einnahme des Medikaments beginnen.

Wenn Sie Husten, Atemnot oder Fieber haben, informieren Sie sofort Ihren Arzt. Wenn Ärzte eine Methotrexat-bedingte Pneumonitis vermuten, setzen sie das Medikament ab und behandeln häufig mit Kortikosteroid-Medikamenten.

Das Aufhören mit dem Rauchen verringert das allgemeine Lungenrisiko.

Ihr Arzt wird die Risiken abwägen, wenn Sie bereits an einer interstitiellen Lungenerkrankung leiden, und möglicherweise alternative Behandlungen wählen.

5. Erhöhtes Infektionsrisiko

Methotrexat unterdrückt das Immunsystem. Diese Unterdrückung reduziert zwar schädliche Entzündungen, verringert aber auch Ihre Fähigkeit, bestimmte Infektionen zu bekämpfen, und kann die Reaktivierung latenter Infektionen wie Hepatitis B oder Tuberkulose begünstigen.

Es wurden schwerwiegende und opportunistische Infektionen gemeldet, und die Produktbeschreibung warnt vor lebensbedrohlichen Infektionen. Das Risiko hängt von der Dosis, Begleitmedikamenten (z. B. erhöht die Kombination mit biologischen Wirkstoffen das Infektionsrisiko) und Ihrem sonstigen Gesundheitszustand ab.

So können Sie dieses Risiko verringern:

• Lassen Sie sich vor Beginn der Einnahme von Methotrexat auf latente Tuberkulose und chronische Virushepatitis untersuchen.
• Stellen Sie sicher, dass Ihre Impfungen auf dem neuesten Stand sind; vermeiden Sie Lebendimpfstoffe, während Sie Methotrexat einnehmen.
• Melden Sie Fieber, anhaltenden Husten oder andere Anzeichen einer Infektion unverzüglich.

6. Auswirkungen auf die Fortpflanzungsfähigkeit und Teratogenität

Da Methotrexat die für die DNA-Synthese und die Embryonalentwicklung erforderlichen folatabhängigen Stoffwechselwege blockiert, ist es teratogen und kann Fehlgeburten und angeborene Anomalien verursachen.

Methotrexat verursacht Embryo-Fötus-Toxizität, wenn es schwangeren Frauen verabreicht wird; daher ist dieses Medikament bei Nicht-Krebserkrankungen in der Schwangerschaft kontraindiziert. Fachleute empfehlen, dass Männer und Frauen die Einnahme von Methotrexat vor der Empfängnis einstellen – in der Regel mindestens drei Monate für Männer und mindestens einen Ovulationszyklus (oft werden drei Monate empfohlen) für Frauen.

Wenn Sie schwanger sind, eine Schwangerschaft planen oder stillen, sollten Sie Methotrexat nicht bei nicht-krebsartigen Erkrankungen anwenden. Verwenden Sie wirksame Verhütungsmaßnahmen, während Sie das Medikament einnehmen und bis Ihr Facharzt Ihnen mitteilt, dass Sie die Einnahme sicher beenden können.

Wenn Sie während der Einnahme von Methotrexat schwanger werden, wenden Sie sich sofort an Ihren Arzt.

7. Auswirkungen auf die Nieren

Methotrexat wird über die Nieren ausgeschieden. Eine verminderte renale Clearance oder Medikamente, die die renale Clearance verringern, können die Methotrexatkonzentration erhöhen und die Toxizität steigern.

Schwere Nierentoxizität und seltene irreversible Nierenversagen treten hauptsächlich bei hochdosierten Therapien in der Onkologie auf, aber auch niedrigdosierte Therapien können Nierenprobleme verursachen, wenn andere Risiken bestehen oder Dosierungsfehler auftreten. In den Produktinformationen wird zur Überwachung der Nierenfunktion gewarnt.

8. Nebenwirkungen auf Haut und Haare, seltene schwere Hautreaktionen und sekundäre Malignome

Auswirkungen auf sich schnell teilende Hautzellen verursachen Haarausfall und Hautausschlag. In seltenen Fällen ist eine veränderte Immunüberwachung mit lymphoproliferativen Erkrankungen verbunden. Sehr seltene schwere Hautreaktionen können lebensbedrohlich sein.

Haarausfall und leichte Hautausschläge sind häufig. Schwerwiegende Reaktionen wie das Stevens-Johnson-Syndrom sind sehr selten. In den Produktinformationen werden Berichte über sekundäre Malignome aufgeführt, aber das Risiko bei gut überwachten Patienten mit rheumatischen Erkrankungen ist gering.

So können Sie dieses Risiko verringern:

• Verwenden Sie Sonnenschutz; Methotrexat kann die Lichtempfindlichkeit erhöhen.
• Melden Sie neue oder schwere Hautausschläge sofort.
• Wenn Ihr Facharzt andere immunmodulierende Medikamente verschreibt, besprechen Sie gegebenenfalls eine langfristige Krebsüberwachung.

Wer sollte Methotrexat nicht einnehmen? Welche alternativen Medikamente gibt es?

In den folgenden Fällen sollten Sie Methotrexat nicht einnehmen, es sei denn, ein Facharzt gibt Ihnen sehr klare Gründe dafür und überwacht Sie engmaschig:

• Sie sind schwanger oder stillen oder planen in naher Zukunft eine Schwangerschaft.
• Sie leiden an einer schweren Lebererkrankung, einer aktiven Virushepatitis oder starkem Alkoholkonsum.
• Sie leiden an einer schweren Nierenfunktionsstörung (Ihr Arzt wird Methotrexat oft vermeiden, wenn Ihre glomeruläre Filtrationsrate unter einem bestimmten Schwellenwert liegt).
• Sie leiden an schweren vorbestehenden Blutdyskrasien oder einer unkontrollierten Knochenmarksuppression.
• Sie haben eine aktive, schwere Infektion oder Laborbefunde, die auf eine Immunschwäche hindeuten.
• Sie haben eine bekannte Überempfindlichkeit gegenüber Methotrexat.

Wenn Methotrexat für Sie nicht geeignet ist, wird Ihr Arzt je nach der zu behandelnden Erkrankung und Ihren individuellen Risiken möglicherweise alternative Medikamente mit Ihnen besprechen:

• Bei entzündlicher Arthritis (z. B. rheumatoider Arthritis): Erwägen Sie Sulfasalazin oder Hydroxychloroquin (beide Medikamente werden häufig bei einer geplanten Schwangerschaft eingesetzt) oder Leflunomid als weitere orale Option (Leflunomid birgt jedoch auch Risiken für die Leber und die Schwangerschaft). Biologische krankheitsmodifizierende Wirkstoffe (z. B. Tumornekrosefaktor-Hemmer wie Etanercept oder Adalimumab oder andere biologische Wirkstoffe wie Abatacept, Rituximab oder Tocilizumab) sind wirksame alternative Medikamente, wenn orale Medikamente ungeeignet oder unwirksam sind; Ihr Arzt wird bei diesen Optionen die Infektions- und Krebsrisiken berücksichtigen.
• Bei Psoriasis: Je nach Schweregrad und Schwangerschaftsplänen stehen topische Therapien, Phototherapie, Ciclosporin, biologische Wirkstoffe oder Acitretin zur Auswahl.
• Bei Menschen mit Lebererkrankungen oder Alkoholkonsum: Ihr Arzt wird in der Regel Methotrexat vermeiden und alternative Medikamente wählen, die nicht das gleiche Risiko für die Leber bergen.

Besprechen Sie alternative Medikamente immer mit Ihrem Facharzt; dieser wird die Auswahl anhand des Schweregrads Ihrer Erkrankung, Ihrer Schwangerschaftspläne, des Infektionsrisikos und anderer Gesundheitszustände treffen.