Gemeinschaftsbewertung vs. Erfahrungsbewertung in der Krankenversicherung

Bei der Ermittlung der Krankenkassenprämien spielen verschiedene Faktoren eine Rolle. Die Regeln variieren erheblich je nach Versicherungsart und in einigen Fällen auch nach dem Ausstellungsstaat der Police.

Zwei Arten von Bewertungen – Community-Rating und Erfahrungs-Rating – befinden sich an entgegengesetzten Enden des Spektrums, aber es gibt auch einen Mittelweg, den sogenannten modifizierten Community-Rating, der häufig verwendet wird. Schauen wir uns an, was diese Begriffe bedeuten und wie sie verwendet werden.

Community-Bewertung

Eine reine Community-Bewertung bedeutet, dass jeder in einem bestimmten Gebiet den gleichen Preis für seine Krankenversicherung zahlt. Es gibt keine Unterschiede basierend auf Alter, Krankengeschichte, Tabakkonsum, Beruf usw. Dies ist ein ziemlich seltener Ansatz, aber wir sehen ihn in einigen Bereichen für einige Arten der Deckung.

Obwohl beispielsweise der Affordable Care Act (ACA) Versicherern erlaubt, individuelle und kleine Gruppenprämien je nach Alter zu variieren, tun Vermont und New York dies nicht (und Massachusetts hat eine restriktivere Regelung als die Anforderungen der Bundesregierung).

Und der gesamte Bundesstaat Vermont ist ein einziger Bewertungsbereich (gegenüber acht in New York und sieben in Massachusetts), was bedeutet, dass die Prämien für Einzelpersonen und kleine Gruppen in Vermont unabhängig von Alter oder Wohnort einer Person überhaupt nicht variieren.

Vermont, New York und Massachusetts gehören ebenfalls zu den Bundesstaaten, in denen Einzel- und Kleingruppenversicherer keinen Tabakzuschlag erheben dürfen, was das echte Gemeinschaftsrating in diesen Bundesstaaten weiter festigt.

Nach dem Affordable Care Act dürfen Versicherer im Einzel- und Kleingruppenmarkt die Prämien nicht auf der Krankengeschichte einer Person basieren, aber sie dürfen Tabakkonsumenten höhere Prämien berechnen, es sei denn, ein Staat erlässt Vorschriften, die dies verbieten.

Es gibt mehrere Staaten, in denen Medigap-Pläne (Medicare Supplement) erforderlich sind, um die Gemeinschaftsbewertung zu verwenden (dieser Ansatz ist landesweit zulässig, und einige Versicherer verwenden ihn sogar in Staaten, in denen dies nicht erforderlich ist).

Bei Medigap-Plänen bedeutet das Community-Rating, dass der Versicherer die Prämien für Teilnehmer über 65 Jahre nicht basierend auf Alter oder Gesundheitszustand variieren kann. Je nach Bundesland können die Prämien jedoch für Personen unter 65 Jahren, die aufgrund einer Behinderung bei Medicare eingeschrieben sind, noch variieren.

In den meisten Bundesstaaten ist für Medigap-Pläne keine Gemeinschaftseinstufung erforderlich, was bedeutet, dass die meisten Medigap-Versicherer stattdessen eine Alterseinstufung (mit Prämien basierend auf dem Alter der Person bei der Einschreibung) oder eine Alterseinstufung (mit Prämien basierend auf dem das Alter der Person bei der ersten Einschreibung und mit zunehmendem Alter).

Community-bewertete Medigap-Pläne sind in der Regel für 65-Jährige teurer, für ältere Teilnehmer jedoch günstiger. Auf der anderen Seite sind Pläne mit Ausgabe- und Alterseinstufung für 65-jährige Teilnehmer tendenziell günstiger und für ältere Teilnehmer teurer.

Geänderte Community-Bewertung

Modifizierte Community-Bewertungen sind viel häufiger als reine Community-Bewertungen. Ein modifizierter Ansatz für die Gemeinschaftsbewertung lässt immer noch einige Prämienvariationen zu, obwohl die Prämien nicht auf der Grundlage der Krankengeschichte einer Person oder Gruppe variieren können.

Die Anforderung des Affordable Care Act für den Einzel- und Kleingruppenmarkt ist ein modifizierter Gemeinschaftsbewertungsansatz: Versicherer können keine medizinische Versicherung (dh die Krankenakten eines Antragstellers oder Mitglieds, die Schadenhistorie, genetische Informationen usw.) oder die Geschlechtsbewertung verwenden, aber sie sind nach wie vor erlaubt, die Prämien je nach Alter, Tabakkonsum und geografischem Gebiet zu variieren.

Obwohl die Prämien für Einzel- und Kleingruppen auf Personentarifen basieren, begrenzt das Affordable Care Act die Gesamtprämien für größere Familien, indem bei der Ermittlung der Familienprämien nur bis zu drei Kinder unter 21 Jahren berücksichtigt werden. So zahlt beispielsweise eine Familie mit fünf Kindern unter 21 Jahren sowohl im Einzel- als auch im Kleingruppenmarkt nur für drei davon Beiträge.

Die American Medical Association (AMA) hat sich für den modifizierten Community-Rating-Ansatz des ACA ausgesprochen und festgestellt, dass er „ein Gleichgewicht zwischen dem Schutz von Personen mit hohem Risiko und dem Rest der Bevölkerung schafft“.

Bemerkenswert ist jedoch, dass die AMA klarstellte, dass „der Erfolg eines modifizierten Community Ratings, um die Krankenversicherung bezahlbar zu halten, an die maximale Anzahl der versicherten Personen gebunden ist, die durch eine Eigenverantwortungsanforderung sichergestellt werden kann“.

Der Rechnungshof enthält zwar eine individuelle Mitverantwortungsbestimmung (auch bekannt als Einzelmandat), aber die Strafe für Nichteinhaltung wurde ab 2019 abgeschafft. Es gibt also keine Bundesstrafe mehr für Nichtversicherung, aber der Einzelmarkt ist dennoch ruhig geblieben stabil seit 2019.

Erfahrungsbewertung

Erfahrungsbewertung ist das Gegenteil von Community-Bewertung. Dies bedeutet, dass die Krankengeschichte und die Schadenerfahrung eines Antragstellers oder einer Gruppe bei der Festlegung der Prämien berücksichtigt werden.

Die Erfahrungsbewertung kann weiterhin von großen Gruppenplänen verwendet werden. In den meisten Staaten bedeutet dies arbeitgebergesponserte Pläne mit mehr als 50 Mitarbeitern, aber es gibt vier Staaten, in denen der Markt für kleine Gruppen (mit geänderten Community-Rating-Regeln) Arbeitgeber mit bis zu 100 Mitarbeitern umfasst, und große Gruppen sind diejenigen mit 101 oder mehr Mitarbeiter.

Die meisten großen Gruppentarife sind selbstversichert, d aber das Geld des Arbeitgebers wird zur Begleichung der Ansprüche verwendet, im Gegensatz zu dem des Versicherers).

Aber für große Gruppen, die Versicherungsschutz bei einer Krankenkasse erwerben, ist die Erfahrungsbewertung zulässig. Dadurch kann der Versicherer den gesamten Schadenverlauf der Gruppe einsehen und bei der Prämienfestsetzung für die Gruppe berücksichtigen. Dies gilt sowohl beim erstmaligen Erwerb der Deckung durch die Gruppe als auch bei jeder jährlichen Verlängerung.

Aufgrund des Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) können einzelne Mitarbeiter innerhalb der Gruppe aufgrund ihrer Krankengeschichte nicht mit höheren Prämien ausgezeichnet werden. Aufgrund des Gesamtschadenverlaufs können jedoch der Gruppe insgesamt höhere Prämien in Rechnung gestellt werden.

Vor dem Affordable Care Act galt dies für Gruppen jeder Größe (es sei denn, ein Staat hatte Maßnahmen ergriffen, um dies für kleine Gruppen zu verbieten; die meisten Staaten hatten zumindest einige Einschränkungen, wie stark die Tarife für Kleingruppenpläne je nach Schadenverlauf variieren konnten ). Dies änderte sich jedoch 2014, als neue Kleingruppenpläne auf einen modifizierten Community-Rating-Ansatz umgestellt werden mussten.

Die Prämien, die Arbeitgeber für die Arbeitnehmerunfallversicherung zahlen, basieren ebenfalls in der Regel auf Erfahrungsbewertungen, wobei Arbeitgeber höhere Prämien zahlen, wenn ihre Belegschaft in letzter Zeit mehr überhöhte Schäden hatte als durchschnittliche Unternehmen in ihrer Branche, und niedrigere Prämien, wenn ihre Forderungen niedriger waren als die Durchschnitt in ihrer Branche.