Warum ist dieses verschreibungspflichtige Medikament nicht im Medikamentenformular meines Gesundheitsplans enthalten?

Eine Medikamentenliste bezieht sich auf die Liste der Medikamente, die eine bestimmte Krankenversicherung abdeckt. Hat Ihr Arzt ein Medikament verschrieben, das nicht auf der Medikamentenliste Ihres Gesundheitsplans steht? Viele Menschen sind schockiert, wenn sie erfahren, dass ihr Krankenversicherungsplan eine Liste von Medikamenten enthält, für die sie bezahlt werden (oder auf Ihren Selbstbehalt angerechnet werden, wenn Sie ihn zuerst erfüllen müssen); Wenn Ihr Medikament nicht auf dieser Liste steht, zahlt Ihre Krankenkasse es nicht.

Wenn Sie versucht haben, ein Rezept auszufüllen, nur um sich von der Apotheke sagen zu lassen, dass Ihre Krankenkasse es nicht bezahlt, sind Sie wahrscheinlich frustriert. Es ist verlockend zu denken: „Mein Arzt hat mir dieses Medikament verschrieben, weil ich es brauche. Warum glaubt meine Krankenkasse, meinem Arzt sagen zu können, welche Medikamente ich nehmen darf und welche nicht?“

Verstehen Sie zunächst, dass Ihr Gesundheitsplan nicht vorsieht, dass Sie das von Ihrem Arzt verschriebene Medikament nicht erhalten dürfen. Stattdessen ist das Ausschließen eines Medikaments aus seiner Liste eher so, als würde man sagen, dass es für dieses bestimmte Medikament nicht bezahlt wird. Sie können es immer noch haben, wenn Sie oder jemand anderes dafür bezahlt. Es ist auch möglich, Ihren Krankenversicherungsplan davon zu überzeugen, für ein Medikament zu zahlen, das nicht auf der Liste steht, da es ein Berufungsverfahren gibt und Sie und Ihr Arzt nutzen können, wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass keine der Medikamentenoptionen auf Ihrem Plan steht wird für dich arbeiten.

Wenn Sie wissen, warum Ihr Gesundheitsplan sich dafür entschieden hat, das Medikament, das Ihnen verschrieben wurde, nicht in der Medikamentenliste zu enthalten, können Sie entscheiden, wie Sie vorgehen sollen.

Warum Ihr Medikament nicht auf Ihrem Gesundheitsplan steht

Der Apotheken- und Therapieausschuss Ihrer Krankenversicherung kann ein Medikament aus einigen häufigen Gründen aus seiner Medikamentenliste ausschließen:

• Der Gesundheitsplan sieht vor, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden.
• Das Medikament ist rezeptfrei erhältlich.
• Das Medikament wurde nicht von der US-amerikanischen FDA zugelassen oder ist experimentell.
• Der Gesundheitsplan enthält Bedenken hinsichtlich der Sicherheit oder Wirksamkeit des Arzneimittels.
• Das Medikament gilt als „Lifestyle-Medikament“ und ist daher medizinisch nicht notwendig. Medikamente zur Gewichtsreduktion, erektilen Dysfunktion oder zu kosmetischen Zwecken können in diese Kategorie fallen.

Eine therapeutische Klasse ist eine Gruppe von Medikamenten, die auf ähnliche Weise wirken oder eine bestimmte Erkrankung behandeln. Beispiele für therapeutische Klassen umfassen Antibiotika und Antihistaminika. Ein Gesundheitsplan kann aus mehreren Gründen verlangen, dass Sie ein anderes Medikament in derselben therapeutischen Klasse verwenden. Ein Medikament kann eine bessere Sicherheitsbilanz aufweisen, weniger Nebenwirkungen haben oder wirksamer sein als sein Konkurrent. Die Kosten sind jedoch der häufigste Grund, warum Ihr Gesundheitsplan von Ihnen verlangt, dass Sie ein bestimmtes Medikament einnehmen, und konkurrierende Medikamente aus der Medikamentenliste streichen.

Gesundheitspläne versuchen, Geld zu sparen, indem sie Sie zu günstigeren verschreibungspflichtigen Medikamentenoptionen innerhalb derselben therapeutischen Klasse leiten. Sie können dies tun, indem sie eine höhere Zuzahlung für das teurere Medikament verlangen; oder sie können das teurere Medikament ganz aus der Medikamentenliste streichen.

In einigen Fällen kann ein Gesundheitsplan einen Deal mit dem Hersteller eines teuren Medikaments abschließen, um das Medikament zu einem ermäßigten Preis zu erhalten, indem ein konkurrierendes Medikament aus seiner Medikamentenliste ausgeschlossen wird. Die Krankenkasse spart Geld, indem sie das teure Medikament vergünstigt bekommt. Der Arzneimittelhersteller ist glücklich, weil er einen größeren Marktanteil für sein Medikament bekommen wird, wenn sein Konkurrent nicht in der Medikamentenliste eines großen Gesundheitsplans steht. Die einzigen Parteien, die mit dieser Art von Geschäft unzufrieden sind, sind der Hersteller des ausgeschlossenen Medikaments und Sie, falls das ausgeschlossene Medikament das gewünschte ist.

Richtlinien nach dem Gesetz über erschwingliche Pflege

Arzneimittelkataloge sind für Versicherer nach wie vor ein wichtiges Mittel, um Kosten zu verwalten und sicherzustellen, dass ihre Mitglieder eine wirksame Behandlung in Anspruch nehmen. Da verschreibungspflichtige Medikamente jedoch zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen des Affordable Care Act gehören, wurden einige Vorschriften erlassen, um sicherzustellen, dass die Versicherer einen angemessenen Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente bieten.

Grundlegende Anforderungen an Gesundheitsleistungen gelten nur für Einzel- und Kleingruppenpläne (die nicht großväterlich oder großmütterlich sind). Für diese Pläne müssen die Versicherer sicherstellen, dass ihre Arzneimittelkataloge:

• mindestens ein Medikament in jeder Kategorie und Klasse der United States Pharmacopeia (USP) enthalten, OR
• mindestens die gleiche Anzahl von Medikamenten in jede USP-Kategorie und -Klasse einbeziehen wie der Plan, den der Staat als Benchmark-Plan ausgewählt hat (der Benchmark-Plan dient im Wesentlichen als Leitfaden für andere individuelle und kleine Gruppen-Gesundheitspläne im Staat)

Und die Entwicklung und Pflege des Formulars eines Gesundheitsplans muss sich an den Empfehlungen eines Apotheken- und Therapieausschusses orientieren, der die Anforderungen des Ausschusses erfüllt.

Obwohl Großgruppenversicherungen nicht verpflichtet sind, wesentliche Gesundheitsleistungen abzudecken und daher nicht denselben Anforderungen unterliegen, haben die meisten Großgruppenversicherungen in der Regel eine ziemlich solide Deckung und Arzneimittelkataloge.

Was ist, wenn Sie ein Medikament benötigen, das nicht im Formular Ihres Plans enthalten ist?

Wenn Sie und Ihr Arzt der Meinung sind, dass Sie ein Medikament benötigen, das nicht in Ihrem Krankenversicherungsplan enthalten ist, können Sie einen Antrag auf Ausnahmeregelung stellen, Ihren Versicherer bitten, das Medikament zu übernehmen, und die Gründe dokumentieren, warum andere abgedeckte Optionen nicht funktionieren.

Wenn Ihre Krankenversicherung keinen Bestandsschutz hat, unterliegt sie den internen und externen Beschwerdeanforderungen des Rechnungshofs (dies gilt auch für Großgruppentarife, solange sie nicht Bestandsschutz haben), was Ihnen den Zugang zu einer fairen Beschwerde garantiert, wenn Ihr Versicherer ablehnt Ihren Antrag auf Vorabgenehmigung oder lehnt einen Anspruch auf Ihr Medikament ab. Das bedeutet nicht immer, dass Ihre Beschwerde erfolgreich ist, aber das Verfahren ist fair und beinhaltet die Möglichkeit einer externen Überprüfung durch Dritte.

Hier finden Sie mehr von der Bundesregierung über Einsprüche gegen Entscheidungen zu Gesundheitsplänen und einen Überblick über das Verfahren zum Einspruch gegen eine Arzneimittelrezepturentscheidung, wenn Sie über Medicare Teil D verfügen (einschließlich eines Medicare Advantage-Plans mit integrierter Teil D-Abdeckung).