Warum Ihre Krankenversicherung nicht für Ihre Gesundheitsversorgung zahlt

Wenn Ihr Arzt einen Test, ein Medikament oder ein Verfahren empfiehlt und Ihre Krankenkasse nicht dafür zahlt, kann das beängstigend sein. Wenn es einen alternativen Test, ein Medikament oder ein Verfahren gibt, das funktioniert und das Ihr Gesundheitsplan abdeckt, dann ist diese Situation nur ein irritierendes Ärgernis. Aber wenn der Test, das Medikament oder das Verfahren das einzige ist, was funktioniert, kann die Situation lebensbedrohlich sein.

Wenn Ihnen diese Behauptung oder die Ablehnung der Vorabautorisierung passiert, ist es üblich, wütend zu sein und gegen die Ablehnung anzukämpfen. Bevor Sie jedoch Ihre Energie in diesen Kampf investieren, stellen Sie zunächst sicher, dass Sie genau wissen, was passiert ist und warum Ihre Krankenversicherung nicht zahlt.

Während Sie die Gründe für die Ablehnung oder Ablehnung Ihres Antrags auf Vorabgenehmigung untersuchen, erhalten Sie wertvolle Einblicke in die Behandlungsstandards für Ihr spezielles medizinisches Problem und darüber, wie Ihre Krankenkasse „denkt“. Sie werden ein kompetenterer Kämpfer, wenn ein Streit mit Ihrer Krankenkasse notwendig wird.

Gründe, warum Ihre Krankenversicherung nicht für die von Ihrem Gesundheitsdienstleister benötigte Pflege zahlt

1. Was Sie brauchen, ist keine gedeckte Leistung Ihres Krankenversicherungsplans.

Wenn Ihr Krankenversicherungsplan Ihren Antrag ablehnt oder Ihren Antrag auf Vorabgenehmigung aus diesem Grund ablehnt, bedeutet dies im Grunde, dass Ihre Versicherung diesen Test, diese Behandlung oder dieses Medikament unter keinen Umständen abdeckt.

Ihr Versicherer sollte genau wissen, welche Leistungen Ihre Police bietet und welche nicht abgedeckt sind, aber manchmal liegt Ihr Versicherer falsch. Überprüfen Sie Ihre Police sorgfältig. Wenn Ihre Krankenversicherung berufstätig ist, erkundigen Sie sich bei Ihrer Personalkasse, ob Sie die Leistung, die Ihre Krankenversicherung sagt, tatsächlich nicht abgedeckt haben.

In den Vereinigten Staaten müssen Krankenversicherungen für kleine Gruppen und Einzelpersonen mit Inkrafttreten ab Januar 2014 oder später die wesentlichen Gesundheitsleistungen des Affordable Care Act abdecken, aber arbeitgeberbasierte Pläne für große Gruppen und Pläne für Großvater/Großmutter müssen dies nicht abdecken Abdeckung. [In most states, „small group“ means an employer with up to 50 employees. But in California, Colorado, New York, and Vermont, groups with up to 100 employees are considered small groups, which means their health plans cover the essential health benefits unless they’re grandfathered.]

Wenn Sie das Gefühl haben, dass Ihnen die Leistungen der Versicherungsdeckung verweigert werden, die Sie tatsächlich haben, befolgen Sie das Einspruchsverfahren, das in Ihrer Krankenversicherungsbroschüre beschrieben ist. Wenden Sie sich auch an Ihre Personalvorsorgestelle, wenn Ihr Versicherungsschutz berufsbezogen ist, oder an den Versicherungsbeauftragten Ihres Staates (beachten Sie, dass der Versicherungsbeauftragte nicht in der Lage ist, Ihnen zu helfen, wenn Ihr Plan ein selbstversicherter, vom Arbeitgeber finanzierter Plan ist.) Sie, da selbstversicherte Pläne nicht auf Landesebene geregelt sind).

2. Sie haben die Behandlung von einem netzexternen Anbieter in Anspruch genommen, wenn Ihr Krankenversicherungsschutz auf netzinterne Anbieter beschränkt ist.

Wenn Sie eine HMO oder ein EPA haben, ist Ihr Versicherungsschutz mit sehr wenigen Ausnahmen auf netzinterne Anbieter beschränkt, mit denen Ihr Krankenversicherungsvertrag einen Vertrag hat. Ihre Krankenkasse zahlt nicht, wenn Sie einen netzfernen Anbieter nutzen.

Wenn Sie eine Vorautorisierung beantragen und Ihre Vorautorisierungsanfrage aufgrund Ihres gewählten Anbieters abgelehnt wurde, können Sie die Anfrage einfach über einen netzinternen Anbieter statt über einen externen Anbieter erneut einreichen.

Wenn Sie jedoch bereits die Pflege erhalten haben und Ihre Krankenversicherung Ihren Anspruch nicht bezahlt, weil Sie aus dem Netz gegangen sind, werden Sie einen schwierigeren Kampf haben. Sie können erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass kein netzwerkinterner Anbieter in der Lage war, diesen bestimmten Dienst bereitzustellen, sodass Sie das Netzwerk verlassen mussten. Sie können auch erfolgreich sein, wenn Sie nachweisen können, dass es sich um einen Notfall handelte und Sie den nächstgelegenen Arzt aufgesucht haben, der die erforderliche Behandlung durchführen kann.

3. Ihr Gesundheitsplan hält den Test, die Behandlung oder das Medikament nicht für medizinisch notwendig.

Wenn Ihr Antrag oder Ihr Antrag auf Vorabgenehmigung abgelehnt wurde, klingt es so, als ob Ihre Krankenversicherung nicht zahlt, weil sie der Meinung ist, dass Sie die von Ihrem Arzt empfohlene Versorgung nicht wirklich benötigen. Dies könnte das sein, was Ihr Gesundheitsplan tatsächlich sagt, aber es ist möglicherweise nicht der Fall.

Es gibt einige Gründe für die Ablehnung einer medizinischen Notwendigkeit, die nicht wirklich bedeuten, dass Ihr Gesundheitsplan die Behandlung für unnötig hält. Um herauszufinden, was genau Ihre medizinische Notwendigkeitsverweigerung bedeutet, müssen Sie ein wenig nachforschen. Die gute Nachricht ist, dass diese Suche Ihnen möglicherweise den Weg zur Genehmigung Ihres Vorabautorisierungsantrags oder zur Zahlung Ihres Anspruchs aufzeigen kann, wenn Sie nur Ihren Ansatz ein wenig optimieren.

Wenn Sie aufgrund medizinischer Notwendigkeit einen Antrag oder eine Vorabgenehmigung erhalten haben, können und sollten Sie in diesem Fall die Hilfe Ihres Arztes in Anspruch nehmen. Ihr Arzt hat die Leistung aus einem bestimmten Grund empfohlen und kann diesen Grund Ihrem Versicherer mitteilen. In einigen Fällen kann der Versicherer das Verfahren dann genehmigen oder mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um einen anderen Ansatz zu genehmigen, den sowohl der Versicherer als auch der Gesundheitsdienstleister als medizinisch notwendig erachten.

Für nicht-großväterliche Krankenversicherungen garantiert das Affordable Care Act Verbrauchern das Recht auf ein internes und externes Beschwerdeverfahren. Wenn Ihr Anspruch oder Ihre Vorautorisierung verweigert wird, geben Sie nicht auf! Sie und Ihr Arzt können zusammenarbeiten, um den Einspruchsprozess zu bewältigen, und Sie werden möglicherweise feststellen, dass Ihr Verfahren genehmigt wurde oder eine alternative Vereinbarung getroffen wurde, die es Ihnen ermöglicht, weiterhin eine für Ihre Situation geeignete Behandlung abzusichern.

4. Ihr Gesundheitsplan erkennt Sie nicht als begünstigtes Mitglied an und andere Verwechslungen.

Diese Art von Szenario kommt häufiger vor, als sich die meisten Menschen vorstellen würden. Im komplexen Gesundheitssystem von heute müssen Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Arbeitgeber, Versicherungsmakler oder Ihrer Krankenkasse in Ihre Krankenversicherung einfließen. Wenn irgendwo auf dem Weg eine Panne oder Verzögerung auftritt, kann es so aussehen, als ob Sie nicht krankenversichert sind, obwohl Sie dies tatsächlich tun.

In diesem Sinne ist es üblich, dass Krankenversicherer die Entscheidung darüber, ob Ihr Test, Ihre Behandlung oder Ihr Medikament gedeckt ist, an ein medizinisches Verwaltungsunternehmen auslagern. In diesem Fall müssen die Informationen über Ihren Versicherungsschutz korrekt von Ihrem Gesundheitsplan an den medizinischen Management-Vertragspartner übermittelt werden. Ebenso müssen Informationen über Ihre medizinische Situation vom Büro Ihres Gesundheitsdienstleisters an den Gesundheitsplan oder seinen medizinischen Management-Vertragspartner korrekt übermittelt werden. Jeder Fehler im Fluss dieser Informationen kann zu einer Ablehnung des Anspruchs oder zur Ablehnung Ihres Antrags auf Vorautorisierung führen.

Die gute Nachricht ist, dass diese Ablehnungen von Ansprüchen oder Verweigerungen der Vorabgenehmigung relativ leicht rückgängig gemacht werden können, sobald Sie genau wissen, was das Problem ist. Weitere Informationen finden Sie unter „Wie alberne Verwechslungen zu einer Ablehnung des Krankenversicherungsanspruchs führen“.

5. Sie haben nicht die richtige Empfehlung oder vorherige Genehmigung erhalten

Abhängig von den Regeln Ihres Krankenversicherungsplans müssen Sie möglicherweise eine Überweisung von Ihrem Hausarzt und/oder eine genehmigte vorherige Genehmigung einholen, bevor Sie verschiedene Arten von medizinischer Versorgung erhalten. Wenn Sie dies nicht getan haben, droht Ihnen möglicherweise eine Ablehnung des Anspruchs. Vielleicht sind Sie zum Beispiel daran gewöhnt, eine PPO zu haben, die es Ihnen ermöglicht, sich selbst an einen Spezialisten zu überweisen, und Sie haben vergessen, dass Ihre neue HMO eine Überweisung von Ihrem Hausarzt erfordert.

Abhängig von den Umständen können Sie Pech haben. Möglicherweise können Sie jedoch Ihren Versicherer dazu bringen, mit Ihnen zusammenzuarbeiten, wenn Ihr Hausarzt Ihrem Versicherer eine Erklärung über die Notwendigkeit der von Ihnen erhaltenen Leistungen vorlegen kann.

6. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde fälschlicherweise als stationär vs. Beobachtung klassifiziert.

Wenn Medicare oder Ihre Krankenkasse die Zahlung eines Krankenhausaufenthalts ablehnt, kann der Grund eher in einer Meinungsverschiedenheit über den korrekten Status Ihres Krankenhausaufenthalts liegen als in einer Meinungsverschiedenheit darüber, ob Sie die Behandlung tatsächlich benötigten oder nicht. Wenn Patienten ins Krankenhaus eingeliefert werden, wird ihnen nach einem komplexen Regelwerk und Richtlinien entweder ein Beobachtungsstatus oder ein stationärer Status zugewiesen.

Manchmal sind das Krankenhaus und Ihr behandelnder Arzt möglicherweise der Meinung, dass Sie stationär aufgenommen werden sollten, während Medicare oder Ihr Gesundheitsplan der Meinung sind, dass Sie im Beobachtungsstatus hätten ins Krankenhaus eingeliefert werden sollen. Hier ist der Haken: Wenn Sie mit dem falschen Status aufgenommen werden, kann es sein, dass Ihre Krankenversicherung oder Medicare die Zahlung der gesamten Aufnahme verweigern, obwohl Ihr Versicherer zustimmt, dass Sie die Pflege des Krankenhauses benötigten. Es ist eine Art technisches Foul.