Überblick
Was ist familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)?
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist eine seltene, erbliche Erkrankung, bei der eine Person zahlreiche präkanzeröse Polypen, sogenannte Adenome, im Dickdarm (Kolon und Rektum) entwickelt.
Polypen entwickeln sich im Teenageralter oder Anfang der 20er Jahre. Die Anzahl der Polypen variiert von weniger als 100 bis zu Tausenden, und mit zunehmendem Alter werden die Polypen größer und problematischer. Schließlich werden eines oder mehrere dieser Adenome krebsartig.
Ohne Behandlung haben Patienten mit FAP ein lebenslanges Darmkrebsrisiko von nahezu 100 %. Die Wahrscheinlichkeit, an Darmkrebs zu erkranken, steigt mit dem Alter; Das Durchschnittsalter, in dem Menschen an Krebs erkranken, liegt bei 39 Jahren.
Symptome und Ursachen
Was verursacht familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)?
FAP tritt bei 1 von 10.000 Menschen auf. Es wird durch Mutationen im APC-Gen verursacht, die die Funktion des vom Gen hergestellten Proteins beeinträchtigen. Dadurch können Zellen unkontrolliert wachsen und prädisponieren sie für Krebs. Die meisten Patienten mit FAP erbten eine Mutation in APC von einem ihrer Elternteile, die ebenfalls von FAP betroffen waren. In etwa 25 % der Fälle tritt die Mutation auf, wenn eine Patientin gezeugt wird, und in diesem Fall gibt es bei den Eltern keine familiäre Vorgeschichte von FAP.
Da Patienten, die mit einer APC-Mutation geboren werden, die Mutation in jeder Zelle ihres Dickdarms aufweisen, entwickeln sie Hunderte und sogar Tausende dieser potenziell präkanzerösen Adenome. Da sich die Mutation in jeder Zelle des Körpers des Patienten befindet, sind andere Organe anfällig für gutartige oder bösartige Wucherungen.
Zu diesen anderen Organen gehören:
- Knochen (Osteome sind gutartige Knochentumore, die normalerweise Schädel und Kiefer betreffen).
- Der Mund (nicht durchgebrochene Zähne, zusätzliche Zähne und Odontome [benign tumors]).
- Die Netzhaut der Augen (angeborene Hypertrophie des retinalen Pigmentepithels [pigmented lesions on the retinas that usually do not interfere with vision]).
- Das Weichgewebe (Tumore wie Epidermoidzysten und Fibrome auf der Haut).
- Faseriges Gewebe, z. B. in Narben (Desmoidtumoren).
- Der Magen. Etwa 90 % der Patienten mit FAP haben Polypen im Magen. Die häufigsten Magenpolypen sind gutartige Fundusdrüsenpolypen. Magenkrebs entwickelt sich gelegentlich aus Magenpolypen (weniger als 2 % der Fälle).
- Der Zwölffingerdarm (der erste Teil des Dünndarms). Fast alle Patienten mit FAP entwickeln Polypen im Zwölffingerdarm, und ein kleiner Prozentsatz dieser Patienten kann als Folge Zwölffingerdarmkrebs haben.
- Der Dünndarm. Manchmal entwickeln sich Polypen im Dünndarm und sehr selten werden diese zu Krebs. Dies ist sehr selten.
- Schilddrüse. Schilddrüsenkrebs ist bei Patienten mit FAP häufiger als in der Allgemeinbevölkerung und bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. Es ist eine sehr gutartige Version des Krebses (Papillenkrebs) und wird fast immer geheilt.
- Das Gehirn. Die häufigsten Hirntumoren bei FAP sind Medulloblastom, Astrozytom und Ependymom. Diese sind selbst bei FAP selten. FAP und Hirntumoren sind eine Form des Turcot-Syndroms.
Desmoid-Tumoren
Desmoidtumoren sind Überwucherungen von Fasergewebe, die in der Allgemeinbevölkerung selten sind, aber bei 15 % der Patienten mit FAP vorkommen. Manchmal entwickeln sich harte weiße Schichten aus Desmoidgewebe, die Probleme verursachen, ohne ein Tumor zu sein. Weitere 15 % der Patienten erhalten diese Version. 50 % der Desmoidtumoren wachsen innerhalb des Abdomens, 45 % in der Bauchdecke und 5 % außerhalb des Abdomens insgesamt. Im Bauchraum folgen sie in der Regel einer Bauchoperation und neigen dazu, um die Arterien (Blutgefäße) herum zum Darm zu wachsen. Dies macht es schwierig oder unmöglich, sie zu entfernen, es sei denn, es wird auch ein großer Teil des Dünndarms entfernt. Selbst nachdem sie entfernt wurden, neigen Desmoidtumoren dazu, wiederzukommen.
Die Desmoid-Krankheit ist die zweithäufigste Todesursache bei Patienten mit FAP.
Das Risiko für Desmoidtumoren ist unterschiedlich. Zu den Risikofaktoren gehören:
- Eine Familiengeschichte von Desmoidtumoren (andere Familienmitglieder haben Desmoidtumoren).
- Weibliche Geschlecht.
- Gardner-Syndrom haben.
- Eine APC-Mutation jenseits von Codon 1400 (eine Einheit des genetischen Codes) haben.
Desmoiden wird ein Stadium zugeordnet, abhängig von ihrer Größe, den Symptomen, die sie verursachen, und der Geschwindigkeit, mit der sie wachsen:
- Desmoide im Stadium I müssen normalerweise nicht behandelt werden oder werden mit Sulindac (Clinoril®), einem entzündungshemmenden Medikament, behandelt.
- Desmoide im Stadium II werden normalerweise entweder mit Sulindac allein oder in Kombination mit einem Östrogenblocker wie Raloxifen (Evista®) behandelt.
- Desmoide im Stadium III werden mit einer milden Chemotherapie behandelt.
- Desmoide im Stadium IV werden mit einer extremen Chemotherapie behandelt.
Da sich 80 % der FAP-assoziierten Desmoide innerhalb von drei Jahren nach einer Bauchoperation entwickeln, sollten Patienten mit einem hohen Risiko für Desmoide eine Operation hinauszögern oder vermeiden. Laparoskopische Chirurgie (Operation, die durch sehr kleine “Schlüsselloch”-Einschnitte im Abdomen durchgeführt wird) kann Traumata minimieren und das Risiko von Desmoidtumoren verringern.
Die Desmoid-Krankheit wird mit zunehmendem Alter der Patienten milder. Bei etwa 12 % der Patienten verschwinden die Desmoide von alleine. Leider verläuft die Krankheit bei 7 % der Patienten mit Desmoiden tödlich.
Wie wird familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) vererbt?
FAP wird „autosomal-dominant“ vererbt:
- Jeder hat zwei Kopien des APC-Gens.
- Menschen mit FAP haben eine Mutation (Veränderung) in einer Kopie des APC-Gens.
- Die Kopie des Gens mit der Mutation kann an zukünftige Generationen weitergegeben werden.
- Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Kind von jemandem mit FAP die Kopie des Gens mit der Mutation erbt, beträgt 50 %.
Personen, bei denen FAP diagnostiziert wurde, sollten ihre Familienmitglieder über ihre Diagnose informieren und sie ermutigen, sich einer genetischen Beratung zu unterziehen. Diese Bewertung umfasst ihre persönliche Geschichte, Familiengeschichte und Gentests für die APC-Genmutation. Der Patient erhält auch Empfehlungen, um die Gesundheit der Familie zu erhalten und Krebs vorzubeugen.
Diagnose und Tests
Wie wird die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) diagnostiziert?
Ein Arzt kann FAP vermuten, wenn mehrere adenomatöse Polypen im Magen-Darm-Trakt des Patienten gefunden werden.
Wer mehr als 20 adenomatöse Polypen im Dickdarm hat, sollte sich einer genetischen Untersuchung und genetischen Beratung unterziehen. Gentests verwenden Blut oder einen Wangenabstrich, um DNA zu erhalten, die dann getestet wird, um festzustellen, ob eine APC-Genmutation vorliegt. Sobald eine Mutation bei einem Individuum identifiziert wurde, können seine oder ihre Familienmitglieder auf diese Mutation untersucht werden. Patienten und Familien mit FAP profitieren von der Aufnahme in ein Register für erblichen Dickdarmkrebs.
Management und Behandlung
Wie wird die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) behandelt?
Da FAP nicht geheilt werden kann, ist das Ziel der Behandlung, Krebs vorzubeugen und dem Patienten einen gesunden, unbeeinflussten Lebensstil zu erhalten.
Menschen mit FAP benötigen lebenslang Untersuchungen des Magen-Darm-Trakts und anderer Risikoorgane. Sie werden von einem Gesundheitsteam medizinisch versorgt, das Folgendes umfassen kann:
- Gastroenterologen (Spezialisten für Erkrankungen des Verdauungssystems).
- Kolorektal- und Allgemeinchirurgen.
- Endokrinologen (Spezialisten für Stoffwechsel und Erkrankungen des endokrinen Systems).
- Hausärzte.
- Genetiker.
- Genetische Berater.
- Onkologen (Krebsspezialisten).
Patienten mit FAP werden entweder durch Symptome diagnostiziert, wenn sie keine Familienanamnese haben, die sie vor ihrem Risiko warnt, oder beim Screening, wenn sie in einer Familie sind, die von FAP betroffen ist, oder durch einen positiven Gentest identifiziert wurden. Symptomatische Patienten haben ein hohes Krebsrisiko und müssen in der Regel relativ schnell operiert werden. Gescreente Patienten haben keine Symptome und der Behandlungszeitpunkt hängt davon ab, wie schwer die FAP ist.
Kinder, die die APC-Mutation geerbt haben, beginnen normalerweise im Alter von 10 oder 11 Jahren mit der jährlichen Darmspiegelung. Kinder, die FAP haben und Dickdarmsymptome wie Blut im Stuhlgang, Bauchschmerzen und/oder Durchfall entwickeln, werden sofort untersucht. Die Untersuchung des Magens und des Zwölffingerdarms beginnt normalerweise im Alter zwischen 20 und 25 Jahren.
Chirurgie
Eine Operation ist die Standardbehandlung zur Vorbeugung von Darmkrebs bei FAP. Der Zeitpunkt und die Art der Dickdarmoperation hängen von der Anzahl und Größe der Polypen im Dickdarm ab. Wenn der Patient keine große Anzahl von Dickdarmpolypen hat, wird eine Operation möglicherweise erst später in seinem Leben empfohlen.
Wenn es zu viele Polypen gibt oder wenn sie zu schnell wachsen, um durch eine Koloskopie kontrolliert zu werden, kann es notwendig sein, den Dickdarm und/oder das Rektum operativ zu entfernen. Der Darm wird rekonstruiert, indem der Dünndarm mit dem Rektum verbunden wird (eine ileorektale Anastomose) oder ein J-Beutel aus dem Dünndarm hergestellt wird, um das Rektum zu ersetzen, so dass der Patient ein dauerhaftes Stoma (Beutel) vermeiden kann. Obwohl die Aussicht auf eine Operation beunruhigend sein kann, ist es wichtig zu erkennen, dass das Risiko für Darmkrebs ohne sie sehr hoch ist.
Der Zeitpunkt und die Wahl der Dickdarmoperation hängen von mehreren Faktoren ab, insbesondere aber von der Anzahl und Größe der Polypen. Die laparoskopische Chirurgie hat die Entfernung des Dickdarms weniger schmerzhaft und weniger behindernd gemacht.
Die laparoskopische Operation wird durch sehr kleine “Schlüsselloch”-Schnitte im Bauch durchgeführt. Ein Laparoskop – ein kleines, teleskopähnliches Instrument mit einer Kamera – wird durch einen Schnitt in der Nähe des Bauchnabels eingeführt, um das Innere des Bauches zu sehen. Die Operation wird mit Instrumenten durchgeführt, die über diese kleinen Einschnitte platziert werden. Auch nach der Operation wird der Restdarm jährlich kontrolliert.
Medikamente
Medikamente können auch die Belastung durch Polypen im Dickdarm und Rektum reduzieren. Dies wird als Chemoprävention bezeichnet und wird ausgewählten Patienten von einem Experten für Chemoprävention verschrieben.
Zwei Medikamente – Sulindac (Clinoril®) und Celecoxib (Celebrex®) – reduzieren nachweislich die Anzahl kolorektaler Polypen und verzögern den Zeitpunkt der ersten Operation. Diese Medikamente können auch Polypen im Beutel oder Rektum nach einer Operation oder die Notwendigkeit zusätzlicher Operationen kontrollieren. Diese Medikamente verhindern jedoch nicht die Notwendigkeit einer Darmspiegelung und es wurde nicht nachgewiesen, dass sie Darmkrebs verhindern.
Obere Magen-Darm-Endoskopie
Da sich im Zwölffingerdarm adenomatöse Polypen entwickeln können, sollte ab etwa dem 20. Lebensjahr und dann alle 1-3 Jahre eine obere Endoskopie zusammen mit einer Biopsie (Entnahme von Zellen oder Gewebe zur Untersuchung) der Polypen durchgeführt werden. Bei einer oberen Endoskopie verwendet ein Arzt ein Endoskop (ein langes, dünnes, flexibles Instrument mit einem Durchmesser von etwa 1/2 Zoll), um das Innere des oberen Verdauungssystems zu untersuchen.
Wenn der Patient viele Polypen im Zwölffingerdarm hat, kann eine Operation zur Vorbeugung von Zwölffingerdarmkrebs empfohlen werden. Der Zwölffingerdarm wird entfernt und der Darmtrakt intern wieder verbunden. Patienten mit Duodenalpolyposis im fortgeschrittenen Stadium können mit Celecoxib behandelt werden.
Der obere Teil des Magens kann mit dicken Hügeln von Polypen verschiedener Art bedeckt werden. In diesem Fall müssen möglicherweise alle 3-6 Monate eine obere Endoskopie und die Entfernung der Magenpolypen durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass sich kein Krebs entwickelt. Wenn Krebs oder hochgradige Dysplasie (abnormes Wachstum) in der Magenpolyposis gefunden wird, wird die Entfernung des Magens und die Wiederverbindung des Darmtrakts empfohlen.
Schilddrüse
Die Schilddrüse wird jedes Jahr zum Zeitpunkt der Diagnose oder in der Mitte des zehnten Lebensjahres, je nachdem, was früher eintritt, mit einer Ultraschalluntersuchung überprüft. Anomalien in der Schilddrüse, wie Zysten oder Verkalkungen (Verhärtungen), werden in der Regel zum Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung biopsiert. Wenn Krebs festgestellt wird, wird die Schilddrüse entfernt und die Funktion der Schilddrüse durch Medikamente ersetzt.
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