So zahlen Sie In-Network-Tarife für die Out-of-Network-Pflege

Möchten Sie sich von einem Arzt, einer Klinik oder einem Krankenhaus außerhalb des Netzwerks behandeln lassen? Sie könnten viel mehr bezahlen, als wenn Sie im Netzwerk bleiben würden. Tatsächlich zahlt Ihre Krankenversicherung bei HMOs und EPOs möglicherweise überhaupt nichts für die Pflege außerhalb des Netzes. Selbst wenn Ihre Krankenversicherung ein PPO- oder POS-Plan ist, der zu Ihrer Pflege außerhalb des Netzes beiträgt, wird Ihr Teil der Rechnung viel größer sein, als Sie es gewohnt sind, für die Pflege im Netz zu bezahlen.

Unter bestimmten Umständen zahlt Ihre Krankenkasse die netzunabhängige Pflege jedoch zum gleichen Satz wie die netzinterne Pflege, wodurch Sie viel Geld sparen. Sie müssen nur wissen, wann und wie Sie fragen.

Wann Ihr Gesundheitsplan netzinterne Tarife für netzunabhängige Pflege zahlt

Die Krankenversicherung ist durch Landesgesetze geregelt. Jeder Bundesstaat unterscheidet sich von seinen Nachbarn, daher sind die folgenden allgemeinen Richtlinien, die für den größten Teil des Landes gelten. Wenn jedoch die Gesetze Ihres Bundesstaates variieren, kann Ihr Gesundheitsplan leicht abweichenden Regeln folgen.

Krankenversicherungen können in den folgenden Fällen erwägen, für Pflegeleistungen, die Sie außerhalb des Netzes erhalten, so zu bezahlen, als ob Sie sie von einem netzinternen Anbieter bezogen hätten:

Notfallsituationen

Wenn es sich um einen Notfall handelte und Sie in die nächstgelegene Notaufnahme gegangen sind, die Ihren Zustand behandeln kann, wird Ihre Versicherung die Behandlung wahrscheinlich so abdecken, als ob sie im Netz gewesen wäre.

Nach dem bundesweit geltenden Affordable Care Act sind die Versicherer verpflichtet, die netzferne Notfallversorgung wie eine netzgebundene Pflege zu decken, d.

Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass die Notaufnahme außerhalb des Netzwerks keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat und nicht verpflichtet ist, deren Zahlung als vollständige Zahlung zu akzeptieren. Wenn der Versicherer weniger als die Rechnungen der Notaufnahme außerhalb des Netzes zahlt, kann die Notaufnahme Ihnen eine Restrechnung über die Differenz zu den von Ihnen gezahlten Selbstbehalts- und Mitversicherungsbeträgen zusenden.

Aber das wird sich bald ändern. Für Krankenversicherungsjahre, die am oder nach dem 1. Januar 2022 beginnen, verhindern neue Bundesvorschriften die Saldoabrechnung in Notfallsituationen sowie in Situationen, in denen der Patient in eine netzinterne Einrichtung geht, aber dort von einem oder mehreren medizinischen Dienstleistern behandelt wird, die gehören nicht zum Versicherungsnetz des Patienten.

Generell gilt: Nur weil eine bestimmte Leistung in der Notaufnahme erbracht wird, bedeutet dies nicht, dass es sich tatsächlich um einen Notfall handelt. Ihr Gesundheitsplan wird sich wahrscheinlich bei einem „Notfall“ wie Ohrenschmerzen, einem nagenden Husten oder einer einzelnen Erbrechensepisode sträuben. Ihr Plan sollte jedoch die Notfallversorgung außerhalb des Netzwerks bei Verdacht auf Herzinfarkt, Schlaganfall oder lebensbedrohliche oder lebensbedrohliche Verletzungen abdecken.

Und ab 2022 (oder früher, je nachdem, ob Ihr Bundesstaat bereits eine Regel eingeführt hat, die sich auf Ihren Gesundheitsplan auswirkt), sind Sie nicht mehr für die Restabrechnung aus der medizinischen Notfallversorgung verantwortlich.

Es sind keine netzwerkinternen Anbieter verfügbar

Wenn es an Ihrem Standort keine netzinternen Anbieter gibt, kann Ihre Versicherung Ihre Behandlung wie bei einer netzinternen Behandlung abdecken, auch wenn Sie einen netzfernen Anbieter in Anspruch nehmen müssen.

Dies kann bedeuten, dass Sie nicht in der Stadt sind, wenn Sie krank werden und feststellen, dass das Netzwerk Ihres Gesundheitsplans die Stadt, die Sie besuchen, nicht abdeckt. Beachten Sie, dass dies für die meisten Pläne einen Notfall erfordern würde. Sie können im Allgemeinen keine Netzabdeckung erhalten, wenn Sie in einem Gebiet reisen, in dem Ihr Tarif kein Anbieternetz hat, es sei denn, es handelt sich um einen Notfall.

Es könnte auch bedeuten, dass Sie sich im regulären Bereich Ihres Krankenversicherungsplans befinden, aber das Netzwerk Ihres Krankenversicherungsplans enthält nicht die Art von Facharzt, den Sie benötigen, oder der einzige Facharzt im Netzwerk ist 200 Meilen entfernt. In beiden Fällen deckt Ihr Krankenversicherungsplan die netzunabhängige Versorgung eher zu einem netzinternen Tarif ab, wenn Sie sich vor der Inanspruchnahme an den Krankenversicherungsplan wenden und die Situation erläutern (in Nicht-Notfällen sollte dies immer sei dein Ansatz).

Ihr Anbieter ändert seinen Status inmitten einer komplexen Behandlung

Wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungszyklus befinden (denken Sie an eine Chemotherapie oder eine Organtransplantation), wenn Ihr Anbieter plötzlich von einem netzinternen zu einem netzexternen Anbieter wechselt, kann Ihr Versicherer Ihre Behandlung vorübergehend weiter abdecken, als ob sie in- Netzwerk.

Dies kann passieren, weil Ihr Anbieter aus dem Netzwerk entfernt wurde oder sich entschieden hat, das Netzwerk zu verlassen. Es kann auch passieren, dass sich Ihr Krankenversicherungsschutz geändert hat. Vielleicht haben Sie zum Beispiel eine arbeitsplatzbezogene Absicherung und Ihr Arbeitgeber hat den Tarif, den Sie seit Jahren hatten, nicht mehr angeboten, sodass Sie gezwungen waren, zu einem neuen Tarif zu wechseln.

In einigen Fällen können Sie mit Ihrem aktuellen Krankenversicherungsplan Ihren Behandlungszyklus mit dem externen Anbieter abschließen, während Sie diese Behandlung zum netzinternen Tarif abdecken. Dies wird normalerweise als „Übergang der Pflege“ oder „Kontinuität der Pflege“ bezeichnet.

Sie müssen dies kurz nach der Aufnahme in den Plan mit Ihrem Versicherer besprechen, und wenn die Übergangsfrist genehmigt wird, wird sie vorübergehend sein – ein Übergang des Pflegegelds bietet Ihnen keinen unbegrenzten Versicherungsschutz im Netz für einen Out-of-Network-Provider. Hier sind Beispiele dafür, wie dies mit Cigna und UnitedHealthcare funktioniert.

Die neuen Bundesvorschriften, die eine überraschende Saldenabrechnung in Notfallsituationen verhindern (oben beschrieben), verlangen von den Versicherern auch eine Übergangsdeckung von bis zu 90 Tagen, wenn ein Anbieter das Netz verlässt und sich ein Patient mitten in einer laufenden Behandlungssituation befindet. Dies gilt für Planjahre, die im Jahr 2022 oder später beginnen, und stellt sicher, dass die Menschen Zugang zu einer vorübergehenden netzinternen Deckung haben, wenn diese andernfalls nach dem Ausscheiden eines Anbieters aus dem Netz des Versicherers enden würde.

Naturkatastrophe

Wenn es Ihnen aufgrund einer Naturkatastrophe nahezu unmöglich ist, eine netzinterne Pflege in Anspruch zu nehmen, kann Ihr Versicherer die netzunabhängige Pflege so bezahlen, als ob sie netzintern wäre.

Wenn Ihre Region gerade eine Überschwemmung, einen Hurrikan, ein Erdbeben oder einen Flächenbrand erlebt hat, der die netzinternen Einrichtungen in Ihrer Region stark beeinträchtigt hat, ist Ihr Krankenversicherungsplan möglicherweise bereit, Ihre netzunabhängige Versorgung zu netzinternen Tarifen abzudecken, da die in -Netzwerkeinrichtungen können sich nicht um dich kümmern.

So erhalten Sie Ihren Gesundheitsplan, um die netzunabhängige Versorgung zu netzinternen Tarifen abzudecken

Zuerst müssen Sie Ihren Gesundheitsplan darum bitten; der Gesundheitsplan wird nicht nur freiwillig. Mit Ausnahme der Notfallversorgung werden die meisten Krankenkassen nicht wirklich begeistert sein, die Versorgung außerhalb des Netzes zu netzinternen Tarifen abzudecken. Dies bedeutet, dass der Gesundheitsplan mehr für Ihre Pflege bezahlt oder die Zeit und Energie eines Mitarbeiters aufwenden muss, um ermäßigte Tarife für Ihre Behandlung mit einem netzfernen Anbieter auszuhandeln.

Dies bedeutet jedoch nicht, dass die Krankenkasse keine Tarife im Netzwerk zahlt. Sie müssen nur überzeugend argumentieren, warum Sie die Betreuung außerhalb des Netzwerks benötigen und warum die Verwendung eines netzwerkinternen Anbieters nicht funktioniert.

Sie haben bessere Erfolgschancen, wenn Sie im Voraus planen. Wenn es sich um eine Nicht-Notfallversorgung handelt, wenden Sie sich mit dieser Anfrage an Ihren Gesundheitsplan, lange bevor Sie planen, die netzunabhängige Versorgung in Anspruch zu nehmen. Dieser Vorgang kann Wochen dauern.

Machen Sie Ihre Hausaufgaben, damit Sie Ihre Argumentation mit Fakten untermauern können, nicht nur mit Meinungen. Bitten Sie Ihren Hausarzt im Netzwerk um Hilfe, um einen Brief an Ihren Gesundheitsplan zu schreiben, oder sprechen Sie mit dem medizinischen Direktor Ihres Gesundheitsplans darüber, warum Ihrem Antrag nachgekommen werden sollte. Money Talks. Wenn Sie also zeigen können, wie der Einsatz eines externen Anbieters Ihrer Krankenkasse langfristig Geld sparen kann, wird das Ihrer Sache helfen.

Wenn Sie mit Ihrem Gesundheitsplan interagieren, bewahren Sie ein professionelles, höfliches Auftreten. Seien Sie selbstbewusst, aber nicht unhöflich. Rufen Sie bei einem Telefongespräch den Namen und den Titel der Person ab, mit der Sie sprechen. Schreiben Sie alles auf. Erwägen Sie nach einem Telefongespräch, einen Brief oder eine E-Mail zu schreiben, in der Sie das Telefongespräch zusammenfassen und an die Person, mit der Sie gesprochen haben, oder an ihren Vorgesetzten senden, um sich an die Details des Gesprächs zu erinnern. Holen Sie alle Vereinbarungen schriftlich ein.

Bei der Aushandlung einer netzunabhängigen Abdeckung zu netzinternen Tarifen sind mindestens zwei Dinge zu verhandeln: die Kostenbeteiligung und die angemessene und übliche Gebühr.

• Kostenteilungsverhandlungen: Wenn Sie eine netzunabhängige Pflege über einen PPO- oder POS-Plan in Anspruch nehmen, haben Sie möglicherweise einen höheren Selbstbehalt für netzunabhängige Pflege als für netzinterne Pflege. Geld, das Sie zuvor für Ihren Selbstbehalt im Netzwerk gezahlt haben, wird möglicherweise nicht auf den Selbstbehalt außerhalb des Netzwerks angerechnet, sodass Sie möglicherweise bei Null beginnen. Zudem ist die Mitversicherung bei der netzfernen Pflege meist deutlich höher als bei der netzgebundenen Pflege. Versuchen Sie, die zu bezahlende Pflege mit dem netzinternen Selbstbehalt und dem netzinternen Mitversicherungssatz zu verhandeln, genau so, als ob Sie einen netzinternen Anbieter in Anspruch nehmen würden.

• Angemessene und übliche Gebühren-/Saldenabrechnung: Wenn Sie einen netzfernen Anbieter nutzen, besteht die Gefahr, dass Ihnen ein Saldo in Rechnung gestellt wird, was dazu führen kann, dass ein viel höherer Prozentsatz der Rechnung bezahlt wird, als Sie vorhergesagt hatten. Krankenversicherer werden sich eine Rechnung außerhalb des Netzes über beispielsweise 15.000 US-Dollar ansehen und etwas sagen: „Diese Gebühr ist für diese Leistung viel zu hoch. Die Rechnung ist unangemessen. Die üblichere und üblichere Gebühr für diesen Service beträgt 10.000 US-Dollar, also zahlen wir unseren Anteil von 10.000 US-Dollar.“ Leider kann es vorkommen, dass Sie die Differenz von 5.000 USD zusätzlich zu Ihrer Kostenbeteiligung bezahlen.

Wenn Sie über eine netzunabhängige Versorgung zu netzinternen Tarifen verhandeln, achten Sie darauf, den Unterschied zwischen den Gebühren Ihres netzfernen Anbieters und dem, was Ihr Gesundheitsplan für angemessen hält, zu berücksichtigen. Dies kann bedeuten, dass Ihr Gesundheitsplan einen Vertrag mit Ihrem netzfernen Anbieter für eine einzelne Pflegeepisode zu einem bestimmten vereinbarten Tarif abschließt.

Versuchen Sie sicherzustellen, dass der Vertrag eine „No Balance Billing“-Klausel enthält, damit Sie nicht mit anderen Kosten als Selbstbehalt, Zuzahlung und Mitversicherung stecken bleiben. Aber wissen Sie, dass der netzferne Provider sich einfach weigern kann, so etwas zuzustimmen, und es gibt keine Möglichkeit, ihn dazu zu zwingen.

(Wie oben erwähnt, wird sich dies im Jahr 2022 für die Notfallversorgung und Situationen ändern, in denen ein netzferner Anbieter in einer netzinternen Einrichtung arbeitet. Es gibt auch Bundesstaaten, die bereits einen starken Verbraucherschutz gegen überraschende Saldenabrechnungen eingeführt haben, obwohl staatliche Regeln nicht für selbstversicherte Pläne gelten.)

Aber auch nach 2022 können die Anbieter in anderen Situationen, bei denen es sich um eine netzunabhängige Versorgung handelt, die Differenz zwischen dem, was sie in Rechnung gestellt haben, und dem, was der Versicherer für angemessen hält, in Rechnung stellen. Dies ist etwas, das Sie im Voraus mit dem Arzt besprechen sollten, auch wenn Sie bereits den Versicherer dazu gebracht haben, eine netzinterne Deckung bereitzustellen. Sie wollen sich nicht wundern, wenn Sie im Nachhinein eine nicht erwartete Rechnung vom Anbieter erhalten (für mehr als nur Ihre Selbstbeteiligung, Mitversicherung etc.).