Was ist ein PPO und wie funktioniert es?

Denken Sie darüber nach, eine PPO-Krankenversicherung abzuschließen? Stellen Sie sicher, dass es Ihren Bedürfnissen entspricht, indem Sie verstehen, wie es funktioniert. Sind Sie bereits bei einem PPO eingeschrieben? Wenn Sie wissen, wie sie funktioniert, können Sie Ihre Krankenversicherung effektiv nutzen und teure Fehler vermeiden.

PPOs verstehen

PPO steht für Preferred-Provider-Organisation. PPOs haben diesen Namen erhalten, weil sie Listen von Gesundheitsdienstleistern haben, die Sie bevorzugen. Wenn Sie Ihre Gesundheitsversorgung von diesen bevorzugten Anbietern beziehen, zahlen Sie weniger.

PPOs sind eine Art Managed-Care-Krankenversicherung wie ihre entfernten Cousins, Gesundheitsorganisationen oder HMOs. Andere Arten von Managed-Care-Plänen, einschließlich POS (Point of Service) und EPO (exklusive Anbieterorganisation).

Wie Managed Health Care Pläne die Kosten niedrig halten

Alle Managed-Care-Gesundheitspläne haben Regeln dafür, wie Sie Ihre Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen müssen. Dazu gehören beispielsweise, ob Sie im Netzwerk bleiben müssen, ob Sie eine Überweisung von einem Hausarzt benötigen und ob Sie für bestimmte Dienste eine vorherige Genehmigung benötigen. Wenn Sie sich nicht an die Regeln eines Managed-Care-Plans halten, wird diese entweder nicht bezahlt oder Sie werden bestraft, indem Sie einen größeren Teil der Pflegekosten aus eigener Tasche tragen müssen.

Managed-Care-Gesundheitspläne haben diese Regeln, um die Gesundheitskosten im Zaum zu halten. Die Regeln tun dies im Allgemeinen auf zwei Arten:

• Sie beschränken Ihre Gesundheitsleistungen auf Dinge, die medizinisch notwendig sind oder Ihre Gesundheitskosten langfristig senken, wie zum Beispiel Vorsorge.
• Sie schränken ein, wo Sie Gesundheitsdienstleistungen erhalten können, und verhandeln Rabatte mit Anbietern in ihrem Netzwerk.

So funktioniert ein PPO

PPOs funktionieren auf folgende Weise:

Kostenbeteiligung: Sie zahlen einen Teil; der PPO zahlt einen Teil. Ein PPO verwendet eine Kostenteilung, um die Kosten unter Kontrolle zu halten. Wenn Sie den Gesundheitsdienstleister aufsuchen oder Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, zahlen Sie einen Teil der Kosten dieser Leistungen in Form von Selbstbehalten, Mitversicherungen und Zuzahlungen selbst. Die Kostenteilung ist Teil eines PPO-Systems, um sicherzustellen, dass Sie die Gesundheitsdienstleistungen, die Sie erhalten, wirklich benötigen. Wenn Sie für Ihre Pflege etwas bezahlen müssen, selbst eine kleine Zuzahlung, nehmen Sie nicht benötigte Leistungen nicht leichtfertig in Anspruch (es gibt jedoch Bedenken, dass auch eine geringe Kostenbeteiligung ein Hindernis sein kann, das einige Versicherte davon abhält, diese zu erhalten notwendige Versorgung; einige Befürworter einer Gesundheitsreform haben den Übergang zu einem System vorgeschlagen, das keine Kostenbeteiligung bei der medizinischen Versorgung vorsieht).

Dank des Affordable Care Act können nicht-großvaterländische Pläne für bestimmte Vorsorgeleistungen keine Kostenbeteiligung verlangen.

Die Kostenbeteiligung hilft, die Kosten für Ihre Pflege zu kompensieren. Je mehr Sie für Ihre Pflegekosten bezahlen, desto weniger zahlt Ihre Krankenversicherung und desto niedriger kann sie die monatlichen Beitragsgebühren einbehalten.

Anbieternetzwerke: Wenn Sie das Anbieternetzwerk eines PPO nutzen, zahlen Sie weniger. Ein PPO schränkt ein, von wem oder wo Sie Gesundheitsleistungen erhalten, indem ein Netzwerk von Gesundheitsdienstleistern genutzt wird, mit denen es Rabatte ausgehandelt hat. Das Netzwerk eines PPO umfasst nicht nur Ärzte und andere Gesundheitsdienstleister, sondern alle erdenklichen Arten von Gesundheitsdienstleistungen wie Labore, Röntgeneinrichtungen, Physiotherapeuten, Anbieter medizinischer Geräte, Krankenhäuser und ambulante Operationszentren.

Der PPO bietet Ihnen einen Anreiz, Ihre Pflege von seinem Netz von Anbietern in Anspruch zu nehmen, indem Ihnen ein höherer Selbstbehalt und höhere Zuzahlungen und/oder Mitversicherungen berechnet werden, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzes erhalten. Zum Beispiel könnten Sie eine Zuzahlung von 40 US-Dollar haben, um einen netzwerkinternen Gesundheitsdienstleister aufzusuchen, aber eine Mitversicherungsgebühr von 50 % für den Besuch eines netzwerkexternen Gesundheitsdienstleisters. Wenn der Arzt außerhalb des Netzwerks 250 US-Dollar für diesen Praxisbesuch berechnet, zahlen Sie 125 US-Dollar anstelle der 40 US-Dollar Zuzahlung, die Ihnen berechnet worden wäre, wenn Sie einen netzwerkinternen Gesundheitsdienstleister in Anspruch genommen hätten. Und das Maximum aus eigener Tasche ist in der Regel mindestens doppelt so hoch, wenn Sie außerhalb des Netzes betreut werden. In einigen Fällen gibt es für die netzunabhängige Versorgung überhaupt kein Eigenkostenmaximum, was bedeutet, dass die Gebühren des Patienten ohne Obergrenze weiter steigen können (die Obergrenzen des Rechnungshofs für Auslagen gelten nur für in -Netzwerkkosten).

Darüber hinaus können Anbieter außerhalb des Netzwerks Ihre Rechnung ausgleichen, nachdem Ihr PPO einen Teil der Forderung bezahlt hat, selbst wenn Sie bereits die von Ihrem Gesundheitsplan geforderte Kostenbeteiligung erhalten haben. Dies liegt daran, dass der netzferne Anbieter keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer hat und die Erstattungssätze des Versicherers nicht vollständig als Zahlung akzeptieren muss.

Obwohl Sie mehr bezahlen, wenn Sie netzwerkexterne Gesundheitsdienstleister nutzen, besteht einer der Vorteile eines PPO darin, dass der PPO bei der Nutzung von netzwerkexternen Anbietern etwas zu den Kosten dieser Dienste beiträgt. Dies ist einer der Unterschiede zwischen einem PPO und einem HMO. Ein HMO zahlt nichts, wenn Sie Ihre Pflege außerhalb des Netzwerks erhalten, es sei denn, es handelt sich um eine Notfallsituation.

Vorherige Genehmigung: In vielen Fällen erfordert ein PPO, dass Sie sich für Nicht-Notfalldienste im Voraus autorisieren lassen. Die Vorabgenehmigung ist eine Möglichkeit für einen PPO, sicherzustellen, dass er nur für wirklich notwendige Gesundheitsleistungen bezahlt. Wenn die PPO eine vorherige Genehmigung erfordert und Sie diese nicht erhalten, kann die PPO Ihren Antrag ablehnen. Daher ist es wichtig, die Details Ihrer Police zu lesen, um zu verstehen, ob Sie eine vorherige Genehmigung benötigen, bevor Sie bestimmte medizinische Leistungen in Anspruch nehmen.

PPOs unterscheiden sich darin, für welche Tests, Verfahren, Dienstleistungen und Behandlungen sie eine Vorautorisierung benötigen, aber Sie sollten vermuten, dass Sie für alles, was teuer ist oder auf andere Weise kostengünstiger durchgeführt werden kann, eine Vorautorisierung benötigen. Zum Beispiel können Sie möglicherweise Rezepte für ältere Generika erhalten, die ohne vorherige Genehmigung ausgefüllt werden, müssen jedoch die Erlaubnis Ihres PPO für ein teures Markenmedikament zur Behandlung derselben Erkrankung einholen.

Wenn Sie oder Ihr Gesundheitsdienstleister den PPO um eine Vorabgenehmigung bitten, möchte der PPO wahrscheinlich wissen, warum Sie diesen Test, diese Dienstleistung oder Behandlung benötigen. Es geht im Grunde darum, sicherzustellen, dass Sie diese Pflege wirklich brauchen und dass es keinen sparsameren Weg gibt, das gleiche Ziel zu erreichen. Wenn Ihr orthopädischer Chirurg beispielsweise um eine Vorabgenehmigung für Ihre Knieoperation bittet, kann Ihr PPO von Ihnen verlangen, dass Sie zuerst eine Physiotherapie versuchen. Wenn Sie die Physiotherapie ausprobieren und das Problem dadurch nicht behoben wird, kann der PPO Ihre Knieoperation vorautorisieren.

Keine PCP-Anforderung: Im Gegensatz zu HMOs müssen Sie keinen Hausarzt (PCP) mit einem PPO haben. Sie können ohne Überweisung von einem PCP direkt zu einem Spezialisten gehen. Abhängig von der Situation benötigen Sie jedoch möglicherweise eine vorherige Genehmigung Ihrer Versicherungsgesellschaft, sodass Sie sich für alle Fälle an Ihren PPO wenden sollten, bevor Sie einen Arzttermin vereinbaren.

Der Unterschied zwischen einer PPO und anderen Arten der Krankenversicherung

Managed-Care-Pläne wie HMOs, Exclusive-Provider-Organisationen (EPOs) und Point-of-Service (POS)-Pläne unterscheiden sich in vielerlei Hinsicht von PPOs und voneinander. Einige zahlen für die Pflege außerhalb des Netzwerks; manche nicht. Einige haben eine minimale Kostenbeteiligung; andere haben hohe Selbstbehalte und erfordern eine erhebliche Mitversicherung und Zuzahlungen. Einige erfordern, dass ein Hausarzt (PCP) als Ihr Gatekeeper fungiert, sodass Sie nur mit einer Überweisung von Ihrem PCP Gesundheitsdienste in Anspruch nehmen können; andere nicht. Darüber hinaus sind PPOs in der Regel teurer (für einen Plan mit vergleichbarer Kostenbeteiligung), da Sie mehr Wahlfreiheit in Bezug auf die medizinischen Anbieter haben, die Sie in Anspruch nehmen können.