Was ist eine Schritttherapie mit verschreibungspflichtigen Medikamenten?

Wurde Ihnen schon einmal ein Medikament verschrieben, nur um zu erfahren, dass Ihre Versicherung Sie zuerst mit einem günstigeren Medikament auf seine Wirkung testen möchte? Das wird als Stufentherapie bezeichnet und ist eine der Möglichkeiten, wie Versicherungsunternehmen die Kosten niedrig halten.

Die Idee besteht darin, sicherzustellen, dass die Patienten die kostengünstigsten – aber immer noch wirksamen – verfügbaren Medikamente einnehmen, anstatt direkt zu einem teureren Medikament zu wechseln. Die Stufentherapie wird manchmal als „Fail-First“-Protokoll bezeichnet, bei dem das billigere Medikament den Zustand eines Patienten nicht behandeln muss, bevor der Versicherer die teurere medikamentöse Therapie bezahlt.

Obwohl die Stufentherapie am häufigsten bei Spezialmedikamenten angewendet wird, ergab eine im Jahr 2018 durchgeführte Health Affairs-Analyse erhebliche Unterschiede in Bezug auf die Häufigkeit der Anwendung der Stufentherapie bei der Deckungsermittlung.

Wenn eine Stufentherapie erforderlich ist, variieren die Regeln in Bezug auf die Anzahl der erforderlichen Schritte (manchmal muss der Patient nur mit einem kostengünstigeren Medikament „zuerst scheitern“, während andere Deckungsentscheidungen erfordern, dass der Patient mit einem „Zuerst scheitert“. Reihe von mehreren Medikamenten).

Die Stufentherapie kann nur angewendet werden, wenn es realistische, kostengünstigere Alternativen zu den Medikamenten gibt, die dem Patienten verschrieben wurden, und am wahrscheinlichsten, wenn mehrere Alternativen zur Verfügung stehen.

Stufentherapie und Opioide

Die Stufentherapie ist aus Sicht der Kostenkontrolle sinnvoll. Die Stufentherapie könnte auch ein wichtiges Instrument zur Bekämpfung der Opioid-Suchtkrise sein, indem Ärzte aufgefordert werden, nicht-opioide Alternativen zu verschreiben, bevor sie als letztes Mittel zu Opioiden übergehen. Aber Forscher der Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health analysierten 2017 eine breite Palette von Krankenversicherungsplänen (einschließlich Medicaid, Medicare und kommerzielle Pläne) und fanden heraus, dass nur sehr wenige von ihnen eine Stufentherapie für Opioide verwendeten.

Dies kann daran liegen, dass die Stufentherapie traditionell verwendet wurde, um die Verschreibungskosten zu senken, sodass die Versicherer sie höchstwahrscheinlich eingesetzt haben, wenn sehr teure Medikamente verschrieben werden. Im Jahr 2018 empfahlen die amerikanischen Krankenversicherungspläne (AHIP) jedoch eine Stufentherapie als Mittel zur Abwendung der Opioidsucht.

Stufentherapie und Parität der psychischen Gesundheit

Paritätsregeln für psychische Gesundheit hindern Versicherer daran, restriktivere Deckungsstandards für die Behandlung von psychischer Gesundheit und Drogenmissbrauch anzuwenden als für medizinische/chirurgische Behandlungen.

Dies schließt Stufentherapie-Regeln ein, was bedeutet, dass Versicherer keine strengeren Stufentherapie-Anforderungen für psychologische Behandlungen (einschließlich Medikamente) stellen können als für medizinische/chirurgische Behandlungen.

Staatliche Aktionen

Die Stufentherapie ist ein umstrittener Ansatz, und mindestens 29 Staaten haben Maßnahmen ergriffen, um die Anforderungen an die Stufentherapie zu begrenzen oder einen Ausnahmeprozess zu implementieren, den medizinische Dienstleister anwenden können.

In einigen Fällen kommt es bei Patienten zu erheblichen Verzögerungen bei der Beschaffung gut wirkender Medikamente, einfach weil sie mit kostengünstigeren Medikamenten „zuerst versagen“ müssen, um die Stufentherapie-Richtlinien ihres Versicherers zu erfüllen -Kostenoptionen haben nicht funktioniert.

Der Prozess des Durcharbeitens eines Stufentherapieschemas erhöht auch die administrative Komplexität der Arbeit des Arztes.

Limitierende Stufentherapie

Kein Staat hat die Stufentherapie insgesamt verboten, was den Konsens widerspiegelt, dass die Stufentherapie in einigen Fällen einem nützlichen Zweck dient.

Die meisten Landesgesetze, die in Bezug auf die Stufentherapie umgesetzt wurden, sind darauf ausgelegt, entweder die Dauer des Stufentherapieverfahrens zu begrenzen und/oder es den Ärzten zu ermöglichen, eine Ausnahme – mit einem beschleunigten Überprüfungsverfahren – von den Stufentherapieregeln eines Versicherers zu beantragen, wenn die Der Arzt ist der Ansicht, dass es im besten Interesse des Patienten ist, sofortigen Zugang zu einem bestimmten Medikament zu erhalten.

Für Patienten mit chronischen, komplizierten Erkrankungen kann die Vermeidung eines langwierigen Stufentherapieprozesses wichtig sein, um die Lebensqualität zu erhalten und ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern.

Obwohl viele Staaten Maßnahmen ergriffen haben (oder erwägen, Maßnahmen zu ergreifen), um die Stufentherapie einzuschränken, gelten die Gesetze der Bundesstaaten nur für staatlich regulierte Pläne, und das schließt selbstversicherte Pläne nicht ein. Fast alle sehr großen Arbeitgeber versichern sich selbst, und laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation waren im Jahr 2020 67 % aller versicherten Arbeitnehmer im ganzen Land selbstversichert.

Selbstversicherte Pläne werden durch Bundesgesetz (ERISA, Employee Retirement Income Security Act von 1974) und nicht durch bundesstaatliches Recht geregelt. gesponserte Krankenversicherung.

ERISA enthält eine Bestimmung, die Gesundheitspläne vorschreibt, um es Mitgliedern zu ermöglichen, gegen die Ablehnung von Ansprüchen und die Ablehnung von Genehmigungen Einspruch einzulegen. und der Affordable Care Act schreibt vor, dass alle nicht-großväterlichen Krankenversicherungen (einschließlich selbstversicherter Pläne) Mitgliedern Zugang zu internen und externen Überprüfungsprozessen gewähren, wenn ein Antrag oder eine Vorabgenehmigungsanfrage abgelehnt wird. Bundesgesetze zur Änderung von ERISA mit einem speziellen Ausnahmeverfahren für Stufentherapieregeln wurden jedoch nicht erlassen.

Medicare

Medicare Teil D Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente können Stufentherapieanforderungen für ihre abgedeckten Medikamente auferlegen. Im Jahr 2018 gab die Bundesregierung bekannt, dass ab 2019 Medicare Advantage-Pläne die Stufentherapie für Medikamente anwenden dürfen, die unter Medicare Teil B fallen.

Die meisten Medikamente, die Medicare-Leistungsempfängern verschrieben werden, werden jedoch von Teil D abgedeckt, einschließlich der Deckung von Teil D, die in die meisten Medicare Advantage-Pläne integriert ist. Medikamente, die in einer Arztpraxis verabreicht werden, wie Injektionen und Infusionen, fallen jedoch unter Medicare Teil B.

Teil B Abdeckung

Bei der Einführung der Medicare Advantage-Stufentherapie-Zulage für von Medicare Teil B abgedeckte Medikamente stellte CMS klar, dass Advantage-Pläne nur Stufentherapie-Regeln für neue Verschreibungen implementieren dürfen – Teilnehmer, die bereits von Teil B abgedeckte Medikamente erhalten, unterliegen nicht der rückwirkenden Stufe Therapie (dh sie müssten die Einnahme des Medikaments nicht abbrechen und auf eine kostengünstigere Version umsteigen).,,

Gesundheitspläne standen der Idee im Allgemeinen aufgeschlossen gegenüber, während Patientenvertreter befürchteten, dass sie neue Barrieren zwischen den kränksten Medicare-Patienten und den von ihnen benötigten Medikamenten errichten würde.

Ziel vs. Realität der Stufentherapie

Der Hauptzweck der Stufentherapie besteht darin, die Gesamtkosten für verschreibungspflichtige Medikamente zu senken, indem sichergestellt wird, dass die Patienten die kostengünstigste Behandlung für ihre Erkrankung anwenden. Dies ist sicherlich ein lobenswertes Ziel.

Wenn ein Generikum genauso gut wirkt wie ein teures Medikament, das an einen Arzt vermarktet wird (oder wie bei der Fernsehwerbung direkt an den Patienten vermarktet wird), sind unsere gesamten Gesundheitsausgaben besser dran, wenn die Stufentherapie dazu führt, dass der Patient das Medikament einnimmt kostengünstigeres Medikament statt.

Wie bei den meisten Dingen im Gesundheitswesen ist es jedoch nicht immer so einfach. Patienten mit ernsthaften, chronischen Erkrankungen können sich in einem Netz komplizierter Bürokratie wiederfinden, in der Hoffnung, dass ihr Arzt Zeit hat, ihnen zu helfen, die Details zu klären, und hoffen, dass sie irgendwann ein Medikament finden, das für sie funktioniert – was kann durchaus das Medikament sein, das ihr Arzt ursprünglich verschreiben wollte. Dies als frustrierende Erfahrung zu bezeichnen, wäre eine Untertreibung.

Nächste Schritte

Gesetzgeber auf Landes- und Bundesebene versuchen, diese Nadel einzufädeln, in der Hoffnung, eine Lösung zu finden, die Patienten und Ärzte ermutigt, die kostengünstigsten Medikamente zu verwenden (und angesichts der Opioid-Epidemie am wenigsten schädlich).

Gleichzeitig versuchen sie, Situationen zu vermeiden, in denen Patienten wochen- oder monatelang warten müssen, um die Medikamente zu erhalten, von denen ihre Ärzte glauben, dass sie ihnen am ehesten helfen.