Was ist Upcoding in der medizinischen Abrechnung?

Upcoding ist eine betrügerische medizinische Abrechnung, bei der eine Rechnung für eine Gesundheitsleistung teurer ist, als sie aufgrund der erbrachten Leistung hätte sein sollen. Eine hochcodierte Rechnung kann an jeden Zahler gesendet werden – sei es eine private Krankenversicherung, Medicaid, Medicare oder der Patient.

Obwohl dies keineswegs die Norm ist, kann eine Hochcodierung auftreten, wenn Sie Diagnosedienste oder medizinische Verfahren erhalten oder Ihren Arzt aufsuchen. Die Folge der Hochcodierung sind erhöhte Kosten der Gesundheitsversorgung für alle, da der Staat und die privaten Kostenträger die Kosten der Gesundheitsversorgung auf alle verteilen.

Abrechnungscodes

Jeder diagnostische Test, jeder Arztbesuch oder jedes medizinische Verfahren, das von einem Gesundheitsdienstleister durchgeführt wird, hat einen entsprechenden Current Procedural Terminology (CPT)-Code, der von der American Medical Association (AMA) festgelegt wurde.

Wenn Ihr Krankenhaus eine Rechnung an Ihren Zahler sendet, entspricht dieser CPT-Code dem Verfahren, und verschiedene Verfahren und Dienstleistungen haben höhere oder niedrigere Kosten. Obwohl der Code nicht direkt in die Zahlung übersetzt wird, sollte die Krankenhauszahlung korrekt sein, solange die Rechnung den richtigen Code enthält.

Wie das Hochkodieren geschieht

Wenn ein Krankenhaus hochcodiert, bedeutet dies, dass die Rechnungssteller einen Code für eine teurere Leistung oder einen teureren Eingriff vergeben, als die durchgeführte.

Zum Beispiel kann eine einfache Röntgenaufnahme als eine komplexere Röntgenaufnahme in Rechnung gestellt werden, die mehr Ansichten enthält, als tatsächlich durchgeführt wurden. Die Sedierung kann als komplexere Anästhesie in Rechnung gestellt werden, oder ein Eingriff, der von einem Assistenten oder einer Krankenschwester durchgeführt wurde, kann wie vom Arzt durchgeführt werden.

Warum das Hochcodieren geschieht

Das Hochcodieren ist illegal, aber es gibt Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister, die dabei erwischt wurden. Administratoren, die Gesundheitssysteme betreiben, können professionell profitieren, wenn ihre Gewinne beeindruckend sind, und Upcoding ist eine Möglichkeit, dies zu erreichen, indem sie das System betrügen.

Einige Arztpraxen codieren betrügerisch hoch und ernten Hunderttausende oder sogar Millionen von Dollar. Manchmal wissen Ärzte, Krankenschwestern und fortgeschrittene Praxisanbieter, die beschäftigt sind, nicht, dass ihre eigenen Dienste hochcodiert werden, wenn böswillige Arbeitgeber die Abrechnung verschwiegen.

Hochcodieren kostet Verbraucher Geld

Der bedeutendste Effekt der Aufschlüsselung sind die erhöhten Kosten für die Gesundheitszahler, die sie an die Verbraucher weitergeben.

Wenn staatliche Zahler am Ende übermäßig viel Geld für die Gesundheitsversorgung zahlen, schlägt sich dies in den Steuern und in den Staatshaushalten nieder. Wenn Krankenkassen zu viel bezahlen, erhöhen sie die Kosten der Gesundheitsprämien für die Verbraucher, um den Geldverlust auszugleichen.

Was tun, wenn Sie eine Upcoding vermuten

Wenn Sie befürchten, dass das Krankenhaus, in dem Sie medizinisch versorgt werden, eine Aufschlüsselung vorgenommen hat, können Sie einige Schritte unternehmen, um sicherzustellen, dass Ihrem Zahler keine betrügerische Rechnung gestellt wurde. Sie können zunächst Ihren Leistungsvoranschlag (EOB) überprüfen, um zu sehen, welche Leistungen Ihrem Gesundheitszahler in Rechnung gestellt werden und ob diese mit den Leistungen übereinstimmen, an die Sie sich erinnern.

Wenn Sie der Meinung sind, dass ein Problem mit Ihrer Rechnung vorliegt, können Sie Maßnahmen ergreifen:

• Wenden Sie sich zuerst an Ihren Provider und fragen Sie danach. Sie können Ihnen entweder erklären, warum es richtig ist, sie können anbieten, sie zu korrigieren, oder sie können von der Diskrepanz genauso gestört sein wie Sie.
• Denken Sie daran, dass Ihr Gesundheitsdienstleister nicht dafür verantwortlich ist, Ihnen die Leistungen in Rechnung zu stellen, an die Sie überwiesen wurden wissen, da er oder sie möglicherweise aufhört, sich auf diese Einrichtung zu beziehen.
• Erwägen Sie, eine Diagnoseeinrichtung oder ein Labor anzurufen, in dem Sie Ihre Tests durchführen ließen, um zu sehen, ob es eine vernünftige Erklärung für Ihre Rechnung gibt.
• Wenn Ihre EOB sehr schief erscheint und Sie glauben, dass Betrug im Spiel ist, informieren Sie Ihren Kostenträger über Ihre Bedenken.

Leider wurden Krankenhäuser, Gesundheitsdienstleister und Diagnoseeinrichtungen beim Hochcodieren erwischt. Dies kann zur Entlassung von Administratoren oder sogar zu Gefängnisstrafen führen. Oftmals können sich jedoch diejenigen, die sich mit solchen illegalen Aktivitäten am besten auskennen, hinter systemischen Fehlfunktionen oder Bürokratie verstecken, um nicht für die Probleme verantwortlich gemacht zu werden.