Wie Medicare soziale Determinanten der Gesundheit anspricht

Um gesund zu sein, braucht es mehr als Gesundheitsvorsorge. Es gibt viele Faktoren, die Ihre Gesundheit außerhalb der Arztpraxis beeinflussen – wie viel Geld Sie verdienen, wo Sie leben und Zugang zu Ressourcen wie frischen Lebensmitteln und sauberem Wasser für den Anfang.

Medicare wird proaktiv, indem es Programme entwickelt, die genau diese Probleme angehen. Die Centers for Medicare and Medicaid (CMS) glauben, dass dies die Gesundheitskosten für Medicare- und Medicaid-Empfänger gleichermaßen senken wird. Noch wichtiger ist, dass es dazu beitragen wird, öffentliche Gesundheitsprogramme zu fördern, die die Gesundheit der Menschen länger halten.

Soziale Determinanten der Gesundheitsversorgung

Healthy People 2020 ist eine Initiative des US-Gesundheitsministeriums mit dem Ziel, vermeidbare Krankheiten und Verletzungen zu verringern, Ungleichheiten im Gesundheitswesen zu beseitigen, die Lebensqualität zu verbessern und die Gesundheit aller Menschen zu fördern. Die Initiative hat fünf soziale Determinanten identifiziert, die unsere Gesundheit beeinflussen.

• Wirtschaftliche Stabilität: Die Fähigkeit, für Nahrung, Wohnung und andere lebensnotwendige Güter (z. B. verschreibungspflichtige Medikamente) zu bezahlen, hat offensichtliche Auswirkungen auf die Gesundheit. Auch der Zugang zu beruflicher Bildung, Arbeitsplätze mit einem lebensfähigen Lohn und Chancen auf eine stabile Beschäftigung sind von entscheidender Bedeutung.

• Bildung: Das Bildungsniveau und die Lese- und Schreibfähigkeit wirken sich auf Gesundheit und Wohlbefinden aus. Menschen haben nicht nur bessere Beschäftigungsmöglichkeiten, sondern nehmen auch eher gesunde Verhaltensweisen an, wenn sie über mehr Bildung verfügen.

• Sozialer und gemeinschaftlicher Kontext: Gemeinschaften mit hohen Kriminalitäts-, Gewalt- oder diskriminierenden Praktiken wirken sich negativ auf die Gesundheit aus, während sicherere Gemeinschaften, die andere Kulturen akzeptieren, eher gedeihen.

• Gesundheit und Gesundheitsversorgung: Der Zugang zur Gesundheitsversorgung, insbesondere zur Primärversorgung, trägt dazu bei, Krankheiten zu verringern und die Gesundheit zu fördern.

• Nachbarschaft und bebaute Umgebung: Der Zugang zu lokalen Lebensmittelmärkten, hochwertigen Wohnungen und Transportmöglichkeiten hat einen direkten Einfluss auf Ihre Lebensqualität. In Stadtteilen mit konzentrierten Armutsgebieten und weniger Ressourcen kann es für Menschen schwieriger sein, erfolgreich zu sein.

Dies sind nur einige der vielen Möglichkeiten, wie sich soziale Determinanten auf Ihre Gesundheit auswirken können.

Modell der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften

CMS ist sich bewusst, dass soziale Determinanten die Gesundheit beeinflussen. So kann beispielsweise Nahrungsmangel zu Unterernährung und damit zu einer Reihe von medizinischen Komplikationen führen. Ein Mangel an Wohnraum kann das Verletzungsrisiko einer Person erhöhen. Blei in Farbe oder Kupferrohren alter Gebäude kann bei kleinen Kindern zu Vergiftungen führen. Eine schlechte Belüftung in einigen Gebäuden kann bei Menschen mit Asthma, COPD und anderen Atemwegserkrankungen Atemprobleme auslösen. Ein niedriges Einkommen könnte dazu führen, dass sich lebensrettende Medikamente wie Insulin nicht mehr leisten können.

Diese Situationen können dazu führen, dass Menschen krank werden oder ihre chronischen Erkrankungen auf andere Weise aufflammen, was ihren Bedarf an Gesundheitsdienstleistungen erhöht. Wenn sie gesünder sind, werden ihre Gesundheitsausgaben wahrscheinlich sinken. Auf diese Weise können die gesundheitlichen Ergebnisse verbessert und die Gesundheitsausgaben gesenkt werden, wenn die sozialen Determinanten der Gesundheit berücksichtigt werden.

Aus diesen Gründen hat CMS 2017 das Accountable Health Communities Model ins Leben gerufen. Sie wissen, dass viele Community-basierte Ressourcen verfügbar sind. Das Problem ist, dass nicht jeder von ihnen weiß. Das Ziel des Modells der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften besteht darin, diese Lücke zu schließen und das Bewusstsein für diese Programme zu schärfen.

Ab März 2020 nehmen insgesamt 30 Organisationen teil, die jeweils eine Million US-Dollar erhalten, die über einen Zeitraum von fünf Jahren verwendet werden. Kliniker in diesen Organisationen haben die Aufgabe, lokale Ressourcen zu identifizieren, die den Menschen in den Gemeinden, in denen sie praktizieren, zur Verfügung stehen. Sie müssen auch alle Medicare- und Medicaid-Leistungsempfänger überprüfen, um festzustellen, ob bestimmte soziale Bedürfnisse befriedigt werden. Wenn dies nicht der Fall ist, werden Kliniker ihre Begünstigten an Gemeindeorganisationen verweisen, die hoffentlich auf diese Bedürfnisse eingehen.

Die staatliche Finanzierung ist nicht dazu bestimmt, gemeindebasierte Programme zu entwickeln, die sich direkt mit gesundheitsbezogenen sozialen Determinanten befassen. Stattdessen ist das Accountable Health Communities Model ein Public-Health-Modell, das darauf abzielt, das Bewusstsein zu stärken und Community-Partnerschaften aufzubauen. Das Modell soll fünf Jahre laufen. Zu diesem Zeitpunkt wird CMS die Auswirkungen auf die Gesundheitsergebnisse und die Gesundheitsausgaben bewerten. Hoffentlich werden mit der Zeit Mittel zur Verfügung gestellt, um diese Programme im Bereich der öffentlichen Gesundheit auszuweiten.

Medicare-Sparprogramme

Die größte soziale Determinante der Gesundheit ist die finanzielle Instabilität. Geringes Einkommen und regelrechte Armut erschweren es, medizinisch notwendige Pflege zu bezahlen. Ob Arztbesuche oder verschreibungspflichtige Medikamente, nicht jeder kann es sich leisten.

Zum Glück verfügt CMS über mehrere Programme, um Menschen zu helfen, die sich Medicare-Zuzahlungen, Mitversicherungen, Selbstbehalte und Prämien nicht leisten können. Es gibt vier verschiedene Medicare-Sparprogramme (MSP), die bestimmte Ausgaben für Medicare Teil A und Teil B decken.

• Qualified Disabled & Working Individuals (QDWI): Dieser MSP steht nicht allen Medicare-Leistungsempfängern zur Verfügung. Es ist insbesondere für Personen unter 65 Jahren gedacht, die sich aufgrund einer Behinderung für Medicare qualifiziert haben, aber bei der Wiederaufnahme der Arbeit keinen Anspruch mehr auf den prämienfreien Teil A hatten. Das Programm umfasst Teil-A-Prämien.

• Qualifizierende Einzelperson (QI): Dieser MSP deckt Teil-B-Prämien ab.

• Qualified Medicare Beneficiary (QMB): Dieser MSP ist der umfangreichste und deckt Teil-A-Prämien, Teil-B-Mitversicherung, Teil-B-Zuzahlungen, Teil-B-Selbstbehalte und Teil-B-Prämien ab.

• Spezifizierter Medicare-Begünstigter mit geringem Einkommen (SLMB): Dieser MSP deckt die Prämien von Teil B ab.

Um sich für eines dieser Medicare-Sparprogramme zu qualifizieren, müssen Sie für Medicare Teil A berechtigt sein, wenn Sie sich nicht für Medicare Teil A angemeldet haben. Außerdem müssen Sie bestimmte Einkommens- und Vermögensanforderungen erfüllen. Um herauszufinden, ob Sie berechtigt sind, wenden Sie sich an Ihr staatliches Medicaid-Büro oder rufen Sie 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) an, um einen Antrag zu stellen.

Teil D Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente und Richtlinienänderungen

CMS ergreift Maßnahmen, um die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente zu senken. Dazu gehört auch die Aufhebung von Apotheker-Gag-Klauseln, die es Ihrem Apotheker untersagten, kostengünstigere Optionen zu diskutieren. Medicare Advantage-Pläne verwenden eine Stufentherapie für Medikamente, die unter die Teil-B-Leistung fallen. Dies ermutigt Ärzte, zu Beginn günstigere Optionen zu verschreiben und kostspieligere Optionen nur dann zu verwenden, wenn die Behandlung fehlgeschlagen ist.

Im März 2020 schlug CMS das Teil D Senior Savings Model vor, um die Insulinkosten für Medicare-Leistungsempfänger gezielt zu senken. Die Versicherer würden die Insulinzuzahlungen auf eine Pauschale von 35 US-Dollar pro Monat senken, wodurch schätzungsweise 66 % der aktuellen Preise eingespart würden, und Pharmaunternehmen würden ihre Kosten anpassen und mehr zur Deckungslücke beitragen, die als Donut-Hole bekannt ist. Diese Änderungen werden erst 2021 erfolgen.

CMS schlug auch Änderungen an den Plänen von Teil D vor, mit Pharmaunternehmen über Medikamente zu verhandeln, die zu den sechs geschützten Medikamentenklassen gehören. Dazu gehören Antidepressiva, Antipsychotika, Chemotherapeutika, HIV/AIDS-Medikamente, Immunsuppressiva und Medikamente gegen Anfälle. Traditionell wurden fast alle Medikamente in diesen Klassen abgedeckt. Diese Richtlinie könnte einige Optionen kostengünstiger machen, aber möglicherweise den Zugang zu bestimmten Medikamenten erschweren.

Diese Maßnahmen können zwar dazu beitragen, die Kosten für das Gesundheitssystem insgesamt zu senken, sie sind jedoch möglicherweise nicht immer von Vorteil für den Einzelnen. Einfach ausgedrückt, manche Menschen sprechen möglicherweise nicht auf bestimmte kostengünstigere Medikamente an und benötigen möglicherweise ein teureres Medikament. Sie benötigen möglicherweise ein Medikament, das nur eine Markennamenoption hat. Oftmals können Eigenkosten unerschwinglich sein.

Teil D Versicherungsschutz für verschreibungspflichtige Medikamente und zusätzliche Hilfe

Wenn Sie Schwierigkeiten haben, Ihre Medikamente zu bezahlen, ziehen Sie in Betracht, zusätzliche Hilfe in Anspruch zu nehmen. Ähnlich wie bei einem Medicare-Sparprogramm subventioniert dieses Programm die Kosten für Medicare-Leistungsempfänger. Um berechtigt zu sein, müssen Sie in Teil A und/oder Teil B eingeschrieben sein, in einem der 50 Bundesstaaten oder im District of Columbia leben und bestimmte Einkommens- und Vermögenskriterien erfüllen.

Es gibt zwei Versionen von Extra Help. Für die Bedürftigsten deckt Full Extra Help Teil D-Prämien für Pläne mit Prämien unter dem Referenzbetrag Ihres Bundesstaates. Ab 2019 müssen Sie dann nur noch eine Zuzahlung von 3,40 USD für Generika, eine Zuzahlung von 8,50 USD für Markenmedikamente und keine Zuzahlung nach 5.000 USD für Arzneimittelkosten aus eigener Tasche zahlen.

Wenn Ihr Einkommen und Ihr Vermögen Sie 2019 für eine teilweise zusätzliche Hilfe qualifizieren, zahlen Sie eine monatliche Prämie, die von Ihrem Einkommen abhängt, eine jährliche Selbstbeteiligung (eine Selbstbeteiligung von 85 USD oder die Selbstbeteiligung Ihres Plans, je nachdem, was günstiger ist) und eine Mitversicherung von 15 % oder ein Plan Zuzahlung, je nachdem, was billiger ist. Nachdem Sie 5.000 US-Dollar an Eigenkosten ausgegeben haben, zahlen Sie entweder eine Selbstbeteiligung (3,35 US-Dollar für Generika und 8,50 US-Dollar für Markenmedikamente) oder eine Mitversicherung von 5 %, je nachdem, welcher Betrag höher ist.

Sie können Extra Help online beantragen, die Sozialversicherung unter 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) anrufen oder sich bei Ihrem örtlichen Sozialversicherungsbüro bewerben.

Der Zugang zur Gesundheitsversorgung ist nur ein Teil der Gleichung. Es gibt viele soziale Determinanten, die unsere Gesundheit beeinflussen, angefangen bei der Höhe unseres Geldes bis hin zum Wohnort. Ressourcen, die diesen sozialen Bedürfnissen gerecht werden, können nicht nur die Gesundheit von Einzelpersonen, sondern auch von ganzen Gemeinschaften verbessern. Zum Glück ergreift CMS Maßnahmen, um unerfüllte soziale Bedürfnisse zu befriedigen. Durch den Aufbau von Gemeindepartnerschaften durch das Modell der verantwortlichen Gesundheitsgemeinschaften, die Subventionierung der Gesundheitskosten für Leistungsempfänger mit niedrigem Einkommen und die Umsetzung politischer Änderungen, die die Arzneimittelkosten senken, ebnet Medicare den Weg zu einer besseren Gesundheit für alle.