Wann sollten Stents bei koronarer Herzkrankheit eingesetzt werden?

Die routinemäßige Verwendung von Stents bei Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) wurde in der COURAGE-Studie, über die erstmals 2007 berichtet wurde, stark in Frage gestellt. In dieser Studie wurden Patienten mit stabiler KHK randomisiert, um eine optimale medizinische Therapie allein oder eine optimale medizinische Therapie zusammen mit Stents. Die Studie zeigte nach 4,6 Jahren keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen.

Widerstand gegen die Ergebnisse des COURAGE-Tests

Die Ergebnisse der COURAGE-Studie hätten alle Kardiologen dazu veranlassen sollen, neu zu bewerten, wann und bei welchen Patienten Stents eingesetzt werden. Aber viele Kardiologen haben ihre Praxis in Bezug auf Stents nicht geändert. Ihre Begründung war, dass viele glaubten, dass das Öffnen von Blockaden mit Stents einfach effektiver sein muss als eine medizinische Therapie, um Herzinfarkte und Tod zu verhindern. Daher müssen die Ergebnisse von COURAGE falsch sein. Sie hielten es für wahrscheinlich, dass die längerfristige Nachuntersuchung die Wahrheit enthüllen würde.

Aber im November 2015 wurden die endgültigen Langzeitergebnisse von COURAGE veröffentlicht. Nach fast 12 Jahren Nachbeobachtung boten Stents immer noch keinen Vorteil gegenüber einer optimalen medizinischen Therapie.

Details zum COURAGE-Test

In der COURAGE-Studie wurden 2.287 Patienten mit stabiler KHK („stabile“ KHK bedeutet, dass kein akutes Koronarsyndrom auftritt) randomisiert, um entweder eine optimale medikamentöse Therapie allein oder eine optimale medikamentöse Therapie zusammen mit Stents zu erhalten. Die Häufigkeit von nachfolgenden Herzinfarkten und Todesfällen wurde tabellarisch dargestellt.

Es gab keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen den Gruppen. Patienten, die Stents erhielten, hatten jedoch eine bessere Kontrolle über ihre Angina-Symptome als Patienten, die nur eine medikamentöse Therapie erhielten, aber ihr Risiko für Herzinfarkt und Tod wurde nicht verbessert.

Die Folgeanalyse 2015 befasste sich mit den langfristigen Mortalitätsunterschieden zwischen den beiden Gruppen. Nach durchschnittlich 11,9 Jahren gab es keinen signifikanten Unterschied. 25 Prozent der Patienten, die Stents erhielten, waren gestorben, verglichen mit 24 Prozent der Patienten, die nur mit einer medikamentösen Therapie behandelt wurden.

Die Ermittler untersuchten zahlreiche Untergruppen von Patienten, um zu sehen, ob eine Untergruppe mit Stents besser abgeschnitten hätte. Sie fanden keine, die es tat.

Wann sollten Stents verwendet werden?

Es scheint nun klar, dass Stents nicht als Erstlinientherapie bei stabiler KHK zur Vorbeugung von Herzinfarkten eingesetzt werden sollten, da Stents unter diesen Umständen bei der Vorbeugung von Herzinfarkten nicht wirksamer sind als eine optimale medizinische Therapie. Tatsächlich stellt sich die Frage, inwieweit Stents überhaupt für die Behandlung einer stabilen Angina geeignet sind.

Stents sollten bei stabiler KHK nur verwendet werden, wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie noch eine signifikante Angina pectoris auftritt.

Wie lassen sich die COURAGE-Ergebnisse erklären?

Die Ergebnisse der COURAGE-Studie sind kompatibel mit dem neuen Denken über CAD und wie Herzinfarkte auftreten. Herzinfarkte werden nicht durch eine stabile Plaque verursacht, die allmählich wächst und eine Arterie blockiert. Stattdessen werden sie durch eine Plaque verursacht, die teilweise reißt und so die plötzliche Bildung eines Blutgerinnsels in der Arterie verursacht, das dann plötzlich die Arterie verstopft. Bei einer Plaque, die nur 10 Prozent der Arterie blockiert, treten wahrscheinlich genauso häufig Rupturen und Gerinnsel auf wie bei einer, die 80 Prozent der Arterie blockiert.

Das Stenting der „signifikanten“ Plaques wird helfen, jede Angina zu lindern, die durch die Blockade selbst verursacht wird. Aber anscheinend wird es das Risiko eines akuten Herzinfarkts nicht verringern – zumal viele dieser Herzinfarkte mit Plaques verbunden sind, die Kardiologen traditionell als „unbedeutsam“ bezeichnen.

Das Verhindern des akuten Platzens von Plaques und damit die Vorbeugung von Herzinfarkten sieht immer mehr nach einem medizinischen Problem statt nach einem „Sanitärproblem“ aus. Es wird am besten mit Medikamenten und Änderungen des Lebensstils behandelt. Die „Stabilisierung“ von Plaques der Koronararterien (wodurch sie weniger wahrscheinlich reißen) erfordert eine aggressive Kontrolle von Cholesterin, Blutdruck und Entzündungen. Es erfordert auch regelmäßige Bewegung und die Wahrscheinlichkeit einer Gerinnung. Eine aggressive medikamentöse Therapie umfasst Aspirin, Statine, Betablocker und Blutdruckmedikamente (falls erforderlich).

Wenn Sie eine stabile KHK haben – unabhängig davon, ob ein Stent zur Behandlung Ihrer Angina erforderlich ist oder nicht –, um Herzinfarkte wirklich zu verhindern, müssen Sie diese aggressive medizinische Therapie erhalten. Sie sollten unbedingt mit Ihrem Kardiologen besprechen, was in Ihrem Fall eine optimale medizinische Therapie darstellt.