Obligatorische Leistungen der Krankenversicherung erklärt

Obligatorische Leistungen (auch als „Mandat-Leistungen“ und „Mandate“ bekannt) sind Leistungen, die zur Behandlung bestimmter Gesundheitszustände, bestimmter Arten von Gesundheitsdienstleistern und bestimmter Kategorien von Angehörigen, wie z. B. zur Adoption freigegebene Kinder, erforderlich sind.

Eine Reihe von Gesundheitsleistungen sind entweder durch Landesgesetze, Bundesgesetze oder in einigen Fällen durch beides vorgeschrieben. Zwischen Bund und Ländern gibt es Tausende von Krankenversicherungsmandaten.

Mandate kommen zwar weiterhin als Krankenversicherungspflicht hinzu, sind aber umstritten. Patientenvertreter behaupten, dass Mandate dazu beitragen, einen angemessenen Krankenversicherungsschutz zu gewährleisten, während andere beklagen, dass Mandate die Kosten der Gesundheitsversorgung und Krankenversicherung erhöhen.

Obligatorische Krankenversicherungsleistungsgesetze

Obligatorische Krankenversicherungsgesetze, die entweder auf Bundes- oder Landesebene verabschiedet wurden, fallen normalerweise in eine von drei Kategorien:

• Eine Anforderung, dass Krankenversicherungen verschiedene Gesundheitsdienstleistungen oder -behandlungen abdecken, wie z.
• Eine Anforderung, dass Krankenversicherungen die Behandlung durch andere Anbieter als Ärzte, wie Akupunkteure, Chiropraktiker, Hebammen, Ergotherapeuten und Sozialarbeiter, abdecken.
• Eine Anforderung, dass die Krankenversicherung Angehörige und andere nahestehende Personen abdeckt, z. B. adoptierte Kinder, unterhaltsberechtigte Studenten, Enkel und Lebenspartner.

Die vorgeschriebenen Leistungsgesetze gelten am häufigsten für den Krankenversicherungsschutz, der von Arbeitgebern angeboten wird, und für private Krankenversicherungen, die von Einzelpersonen entweder über die Krankenkassenbörsen oder außerbörslich erworben werden. Aber es gibt auch Mandate, die für Medicare und Medicaid/CHIP gelten.

Staatliche Mandate gelten nicht für selbstversicherte Gruppenkrankenversicherungen in diesem Staat, da selbstversicherte Pläne eher nach Bundesrecht (ERISA) als nach Landesrecht geregelt sind.

Wenn beispielsweise ein Staat Gesundheitspläne verlangt, die Vasektomien abdecken (einige haben), zusätzlich zu der nach Bundesgesetz vorgeschriebenen Verhütung von Frauen, würde dieses Mandat für individuelle Marktpläne und arbeitgeberfinanzierte Pläne gelten, bei denen der Arbeitgeber einkauft Deckung durch eine Versicherungsgesellschaft. Dies gilt jedoch nicht für arbeitgeberfinanzierte Pläne, bei denen sich der Arbeitgeber selbst versichert, was die meisten sehr großen Arbeitgeber tun.

(Beachten Sie, dass selbstversicherte Arbeitgeber normalerweise einen Vertrag mit einer Versicherungsgesellschaft schließen, um die Leistungen zu verwalten, sodass die Mitarbeiter Personalausweise mit dem Namen der Versicherungsgesellschaft haben. Aber medizinische Bedürfnisse werden vom Arbeitgeber und nicht vom Versicherer finanziert, der macht einen großen Unterschied in Bezug auf die Regulierung des Plans.)

Von den Arbeitnehmern mit einer vom Arbeitgeber finanzierten Krankenversicherung waren im Jahr 2020 67 % durch selbstversicherte Pläne versichert. Staatlich vorgeschriebene Leistungen gelten also nicht für die Mehrheit der Personen, die ihre Versicherung über einen vom Arbeitgeber finanzierten Plan abschließen.

Obligatorische Versicherungsleistungen und Kosten der Krankenversicherung

Die meisten Menschen – ob für oder gegen Mandate – sind sich einig, dass vorgeschriebene Gesundheitsleistungen die Krankenkassenprämien erhöhen. Abhängig von der vorgeschriebenen Leistung und der Definition dieser Leistung können die erhöhten Kosten einer monatlichen Prämie von weniger als 1 % auf mehr als 5 % steigen.

Der Versuch herauszufinden, wie sich eine vorgeschriebene Leistung auf eine Versicherungsprämie auswirkt, ist sehr kompliziert. Die Mandatsgesetze unterscheiden sich von Staat zu Staat und selbst für dasselbe Mandat können die Regeln und Vorschriften variieren.

Zum Beispiel schreiben die meisten Staaten eine Abdeckung für Chiropraktiker vor, aber die Anzahl der erlaubten Besuche kann von Staat zu Staat variieren. Ein Staat kann die Zahl der Chiropraktikerbesuche auf vier pro Jahr begrenzen, während ein anderer Staat von den Versicherern verlangen kann, bis zu 12 Chiropraktikerbesuche pro Jahr zu decken. Da die Dienstleistungen von Chiropraktikern teuer sein können, können die Auswirkungen auf die Krankenkassenprämien in einem Staat mit einer großzügigeren Leistung größer sein.

Ein weiteres Beispiel ist die Deckung bei Unfruchtbarkeit, die nach Bundesrecht nicht vorgeschrieben ist, aber von mehreren Bundesstaaten vorgeschrieben wird. In diesen Staaten gibt es große Unterschiede in Bezug auf die Leistungen, die bei der Behandlung von Unfruchtbarkeit abgedeckt werden müssen, was bedeutet, dass sich die Auswirkungen auf die Prämien von Staat zu Staat erheblich unterscheiden.

Darüber hinaus könnten fehlende Mandate auch die Kosten für das Gesundheitswesen und die Krankenversicherungsprämien erhöhen. Wenn jemand, der ein medizinisches Problem hat, auf die notwendige medizinische Versorgung verzichtet, weil diese nicht von seiner Versicherung abgedeckt wird, kann es sein, dass er krank wird und in Zukunft teurere Leistungen benötigt.

Ein Beispiel dafür ist die Tatsache, dass die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht zu den wesentlichen gesundheitlichen Vorteilen des ACA gehört und auch die zahnärztliche Versorgung von Erwachsenen nicht von Medicaid abgedeckt werden muss (einige Staaten schließen zahnärztliche Leistungen in ihre Medicaid-Programme ein, während andere dies nicht tun). ‚T). Der daraus resultierende Mangel an Zugang zu bezahlbarer zahnärztlicher Versorgung kann zu schwerwiegenden Langzeitkomplikationen führen.

Vom Bund vorgeschriebene Gesundheitsleistungen

Das Bundesrecht umfasst eine Reihe von versicherungsbezogenen Mandaten:

ACA wesentliche gesundheitliche Vorteile (EHBs)
Der Affordable Care Act war eine bahnbrechende Änderung in Bezug auf die vorgeschriebenen Gesundheitsleistungen und schuf eine universelle Untergrenze in Bezug auf die wesentlichen Gesundheitsleistungen, die in jedem neuen Gesundheitsplan für Einzelpersonen und Kleingruppen in jedem Bundesstaat enthalten sein müssen.

Die Verpflichtung zur Aufnahme von EHBs gilt für alle Einzel- und Kleingruppenpläne mit Inkrafttreten ab dem 1. Januar 2014 oder später. Die Liste der EHBs umfasst:

• Ambulante Dienste (ambulante Versorgung)
• Notdienste
• Krankenhausaufenthalt (stationäre Pflege)
• Mutterschafts- und Neugeborenenbetreuung
• Dienstleistungen für psychische Gesundheit und Substanzgebrauchsstörungen
• Verschreibungspflichtige Medikamente
• Rehabilitative und habilitative Dienste und Geräte
• Labordienstleistungen
• Vorsorge und Behandlung chronischer Krankheiten (bestimmte spezifische Vorsorgeleistungen sind bei allen neuen Plänen kostenlos, unabhängig davon, ob der Versicherte den Selbstbehalt erfüllt hat).
• Pädiatrische Dienstleistungen, einschließlich Mund- und Augenpflege (Zahn- und Sehhilfe für Erwachsene müssen nicht abgedeckt werden, und es gibt eine gewisse Flexibilität in Bezug auf die Mandate für Kinderzahnheilkunde).

Innerhalb der Parameter dieser allgemeinen EHB-Kategorien definiert jeder Staat seinen eigenen Benchmark-Plan, wobei die Versicherer dann ihre individuellen Pläne und Kleingruppenpläne nach dem EHB-Benchmark-Plan des Staates modellieren. Auch wenn alle neuen Einzel- und Kleingruppenpläne alle EHBs abdecken müssen, variieren die Einzelheiten der Deckung von einem Staat zum anderen und hängen von verschiedenen Versicherungspflichten ab, die jeder Staat auferlegt.

Mit Ausnahme der Vorsorge und Krankenhausaufenthalte müssen EHBs nicht durch Großkonzernpläne abgedeckt werden („Großgruppe“ bedeutet im Allgemeinen Pläne, die von Arbeitgebern mit mehr als 50 Beschäftigten angeboten werden, obwohl es vier Staaten gibt, in denen „Kleingruppe“ Arbeitgeber mit bis zu 100 Beschäftigten umfasst) , oder durch selbstversicherte Pläne jeder Größe.

Große Gruppenpläne (von denen viele selbstversichert sind) sind jedoch in der Regel ziemlich robust. Und einige andere Mandate (z. B. die unten beschriebene Anforderung, dass alle Pläne von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Arbeitnehmern die Mutterschaftsbetreuung abdecken) gelten für den Großkonzernmarkt.

COBRA-Fortsetzungsabdeckung
COBRA ist ein Bundesgesetz, das bestimmten ehemaligen Arbeitnehmern und ihren Angehörigen das Recht einräumt, den Versicherungsschutz für maximal 18 bis 36 Monate fortzusetzen. (COBRA gilt nur für Arbeitgeber mit 20 oder mehr Arbeitnehmern, aber viele Bundesstaaten haben staatliche Fortführungsgesetze, die es Arbeitnehmern ermöglichen, ihren Versicherungsschutz fortzusetzen, nachdem sie den Zugang zum Plan eines kleineren Arbeitgebers verloren haben).

Abdeckung von Adoptivkindern
Bestimmte Krankenversicherungen müssen Kinder, die von Familien zur Adoption vermittelt werden, unter den gleichen Bedingungen wie leibliche oder bereits adoptierte Kinder absichern, unabhängig davon, ob die Adoption rechtskräftig ist oder nicht.

Vorteile für die psychische Gesundheit
Wenn eine Krankenversicherung psychiatrische Dienste abdeckt, müssen die jährlichen oder lebenslangen Dollargrenzen gleich oder höher sein als die Grenzen für regelmäßige medizinische Leistungen. Dies wird als Parität der psychischen Gesundheit bezeichnet und stammt aus einem Bundesgesetz, das 1996 erlassen wurde.

Mindestaufenthalt im Krankenhaus für Neugeborene und Mütter
Gemäß dem Gesundheitsschutzgesetz für Neugeborene und Mütter von 1996 dürfen Krankenversicherungen die Leistungen für die Krankenhausaufenthaltsdauer im Zusammenhang mit der Geburt der Mutter oder des Neugeborenen nicht begrenzen.

Rekonstruktive Chirurgie nach Mastektomie
Ein Krankenversicherungsplan muss jemandem, der Leistungen im Zusammenhang mit einer Mastektomie erhält, eine Deckung für die Rekonstruktion der Brust bieten, an der eine Mastektomie durchgeführt wurde.

Americans with Disabilities Act (ADA)
Behinderten und Nichtbehinderten sind hinsichtlich Prämien, Selbstbehalt, Deckungsgrenzen und Vorerkrankungen die gleichen Leistungen zu gewähren.

Familien- und Krankenurlaubsgesetz (FMLA)
Verpflichtet einen Arbeitgeber, die Krankenversicherung für die Dauer eines FMLA-Urlaubs aufrechtzuerhalten.

Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act (USERRA)
Gibt einem Arbeitnehmer das Recht auf Fortsetzung des Krankenversicherungsschutzes im Rahmen der Krankenversicherung des Arbeitgebers, während er aufgrund von Diensten in den uniformierten Diensten von der Arbeit abwesend ist.

Schwangerschaftsdiskriminierungsgesetz
Krankenversicherungen, die von Arbeitgebern mit 15 oder mehr Arbeitnehmern geführt werden, müssen bei Schwangerschaft denselben Versicherungsschutz wie bei anderen Erkrankungen bieten. Dies ist seit Ende der 1970er Jahre Bundesgesetz.

Aber für Personen, die eine Krankenversicherung auf dem individuellen Markt kauften, enthielt die Mehrheit der zum Kauf angebotenen Pläne bis 2014 überhaupt keine Mutterschaftsleistungen. Einige Bundesstaaten hatten vor 2014 eine Mutterschaftsversicherung für ihre einzelnen Märkte vorgeschrieben, aber bis zum ACA hat die Mutterschaftsversicherung als wesentliche Gesundheitsleistung aufgenommen.

Staatlich vorgeschriebene Gesundheitsleistungen

Die Bundesstaaten unterscheiden sich stark in Anzahl und Art der vorgeschriebenen Leistungen, aber in allen 50 Bundesstaaten wurden in den letzten 30 Jahren rund 2.000 Leistungsaufträge eingeführt.

Informationen zu einzelnen Staatsmandaten finden Sie aus mehreren Quellen:

• Die Versicherungsabteilung Ihres Landes, die Sie über die Website des Nationalen Verbands der Versicherungsbeauftragten erreichen können
• Die Nationale Konferenz der gesetzgebenden Körperschaften der Bundesstaaten (NCSL)
• Zusammenstellung der staatlichen Gesundheitsdaten der Kaiser Family Foundation

Gemäß dem ACA müssen alle neuen (seit 2014 gültigen) Einzel- und Kleingruppentarife in allen Bundesstaaten die EHBs abdecken, über ausreichende Anbieternetzwerke verfügen, Vorerkrankungen abdecken und ohne Rücksicht auf die Krankengeschichte ausgestellt werden.

Dies ist der Mindeststandard, den die Pläne einhalten müssen, aber Staaten können über die Anforderungen des Rechnungshofs hinausgehen. Einige Beispiele für zusätzliche staatsspezifische Leistungsaufträge sind die Deckung von Unfruchtbarkeit, Autismus Berichterstattung, Sterilisationsabdeckung für Männer, und Begrenzung der Auslagen für Rezepte.

Aber es gibt Regeln, die Staaten – und nicht Versicherer – verpflichten, die Kosten für neue Leistungsaufträge zu übernehmen, die über die Anforderungen des Rechnungshofs hinausgehen. Aus diesem Grund haben sich einige Staaten dafür entschieden, neue Mandate nur auf große Gruppenpläne anzuwenden, die nicht den grundlegenden Anforderungen des ACA für gesundheitliche Leistungen unterliegen.

Aber wie oben beschrieben, werden selbstversicherte Pläne durch bundesstaatliche Vorschriften und nicht durch staatliche Aufsicht geregelt. Sie unterliegen also keinen neuen Auflagen der Staaten, und die meisten sehr großen Konzernpläne sind selbstversichert.