Viele Deckungsarten sind ACA-konform, ihre Regelungen unterscheiden sich jedoch
Mit dem Affordable Care Act (ACA, auch bekannt als Obamacare) wurden zahlreiche neue Krankenversicherungsregelungen eingeführt. Wir hören oft, dass die Krankenversicherung als „ACA-konform“ bezeichnet wird, aber was bedeutet das?
Die Einhaltung des ACA ist für die meisten Arten von Krankenversicherungen erforderlich, aber die Einzelheiten variieren von einer Art von Krankenversicherung zu einer anderen. In diesem Artikel wird erläutert, wie die ACA-Compliance für jede Art von Krankenversicherung funktioniert.
Regeln variieren je nach Gruppengröße
Die meisten Menschen mit privater Krankenversicherung in den Vereinigten Staaten erhalten ihren Versicherungsschutz von einem Arbeitgeber. Tatsächlich decken arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungen fast die Hälfte aller Amerikaner ab. Mehr als ein Drittel der restlichen Bevölkerung hat eine staatliche Krankenversicherung (Medicare, Medicaid, CHIP usw.).
Nur ein kleiner Bruchteil der Bevölkerung verfügt über eine individuelle/Familienversicherung (dh selbst erworbene Krankenversicherungen). Dies sind jedoch die Pläne, die die meiste Aufmerksamkeit erhalten, wenn wir über die ACA-Compliance sprechen.
Die Vorschriften des ACA erstrecken sich auch auf arbeitgeberfinanzierte Krankenversicherungspläne, und bei individuellen/familiären Krankenversicherungsplänen und arbeitgeberfinanzierten Krankenversicherungsplänen sind die meisten Richtlinien ACA-konform.
Aber die Einzelheiten, wie der Rechnungshof den Versicherungsschutz regelt, unterscheiden sich erheblich. Und selbst wenn wir nur arbeitgeberfinanzierte Pläne berücksichtigen, variieren die Regeln des Rechnungshofs je nachdem, wie viele Mitarbeiter das Unternehmen beschäftigt.
Als allgemeine Regel gilt, dass fast alle Krankenversicherungspolicen mit Gültigkeitsdatum Januar 2014 oder später vollständig ACA-konform sein müssen (wir besprechen Pläne mit früheren Gültigkeitsdaten gleich).
Aber „vollständig ACA-konform“ bedeutet für verschiedene Deckungsarten unterschiedliche Dinge. Hier ist eine allgemeine Zusammenfassung, was es bedeutet, dass ein Krankenversicherungsplan – gültig ab Januar 2014 oder später – ACA-konform ist, je nachdem, wie der Versicherungsschutz erreicht wird.
Individueller/Familienschutz
Individuelle/Familien-Gesundheitspläne sind Policen, die Menschen selbst kaufen, anstatt sie von einem Arbeitgeber zu erhalten. Diese Pläne können in der Krankenkassenbörse oder direkt bei einer Krankenkasse erworben werden. Beachten Sie, dass Subventionen nur verfügbar sind, wenn die Deckung in der Börse gekauft wird.
So funktioniert die ACA-Compliance für individuelle/familiäre Gesundheitspläne:
- Die Policen werden während der offenen Einschreibung oder besonderen Einschreibungszeiträumen garantiert ausgestellt.
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Vorerkrankungen sind abgedeckt.
- Die Prämien können nur auf dem Alter (drei zu eins maximales Verhältnis), dem Wohnort, dem Tabakkonsum und der Anzahl der Familienmitglieder basieren, die sich in den Versicherungsschutz einschreiben.
- Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, wobei die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung begrenzt sind.
- Die Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollar-Grenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile auferlegen.
- Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Elterntarif bleiben.
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Die Vorschriften zur medizinischen Schadenquote verlangen, dass diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben.
Abdeckung für kleine Gruppen
In den meisten Staaten bedeutet „kleine Gruppe“, dass der Arbeitgeber bis zu 50 Mitarbeiter beschäftigt. Es gibt jedoch vier Bundesstaaten (Kalifornien, Colorado, New York und Vermont), in denen Unternehmen mit bis zu 100 Mitarbeitern im Kleingruppenmarkt eine Krankenversicherung erhalten.
Die Regeln für die ACA-Compliance im Kleingruppenmarkt sind im Wesentlichen die gleichen wie im Individual-/Familienmarkt:
- Policen sind für kleine Unternehmen das ganze Jahr über garantiert erhältlich (es gibt jeden Herbst ein einmonatiges Zeitfenster, in dem sich Arbeitgeber anmelden können, wenn sie die normalen Teilnahme- oder Arbeitgeberbeitragsanforderungen nicht erfüllen; für Arbeitgeber, die diese Anforderungen erfüllen, können Pläne jederzeit erworben werden). Mitarbeiter können beitreten, wenn sie ursprünglich berechtigt sind, während der offenen Einschreibung oder während eines besonderen Einschreibungszeitraums.
- Vorerkrankungen sind abgedeckt.
- Die Prämien können nur je nach Alter, Wohnort, Tabakkonsum und Familiengröße variieren.
- Die Policen müssen die wesentlichen gesundheitlichen Vorteile abdecken, wobei die Eigenkosten für die netzinterne Versorgung begrenzt sind.
- Die Richtlinien können keine jährlichen oder lebenslangen Dollar-Grenzen für wesentliche gesundheitliche Vorteile auferlegen.
- Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Elterntarif bleiben.
- Die Vorschriften zur medizinischen Schadenquote verlangen, dass diese Pläne mindestens 80 % der Prämien für medizinische Versorgung und Qualitätsverbesserungen ausgeben.
Großgruppenversicherung (einschließlich Selbstversicherung)
Arbeitgeber mit 51 oder mehr Mitarbeitern (oder 101 oder mehr Mitarbeitern in Kalifornien, Colorado, New York oder Vermont) können sich auf dem großen Konzernmarkt absichern.
Die meisten großen Arbeitgeber entscheiden sich dafür, sich selbst zu versichern, anstatt eine Krankenversicherung bei einer Versicherungsgesellschaft abzuschließen. Selbstversicherte Pläne müssen weiterhin ACA-konform sein, aber selbstversicherte Pläne dürfen die Regeln für große Gruppen befolgen, selbst wenn das selbstversicherte Unternehmen weniger als 50 Mitarbeiter hat.
Krankenversicherungen für Großgruppen und Selbstversicherte sind ACA-konform, aber die für sie geltenden ACA-Regeln sind nicht dieselben wie für Einzel- und Kleingruppenversicherungen. Für große Gruppen und selbstversicherte Pläne bedeutet ACA-Compliance:
- Policen sind garantiert für Unternehmen das ganze Jahr über zu erwerben. Mitarbeiter können sich anmelden, wenn sie ursprünglich berechtigt sind, während des jährlichen offenen Anmeldezeitraums oder während eines besonderen Anmeldezeitraums. Sobald der Versicherungsschutz in Kraft tritt, müssen Vorerkrankungen ohne Wartezeit abgedeckt werden.
- Die Policen müssen einen Mindestwert aufweisen (mindestens 60 % der Gesundheitskosten einer Standardbevölkerung abdecken und eine erhebliche Deckung für stationäre und ärztliche Leistungen bieten) und als erschwinglich angesehen werden (nur für den Arbeitnehmer, aber nicht unbedingt für Familienmitglieder) oder die Arbeitgeber riskiert eine Strafe im Rahmen des Arbeitgeberauftrags des Rechnungshofs.
- Die Policen müssen die Kosten für bestimmte Vorsorgemaßnahmen vollständig decken. Der Rest der wesentlichen Gesundheitsleistungen muss nicht abgedeckt werden, aber die meisten Pläne für große Gruppen decken sie ab. Für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen, die im Rahmen eines Großgruppenplans abgedeckt sind, gibt es keine Dollargrenzen für die jährlichen oder lebenslangen Leistungen.
- Für Großgruppentarife gilt derselbe Höchstbetrag, der für Einzel- und Kleingruppentarife gilt.
- Junge Erwachsene können bis zum Alter von 26 Jahren im Plan eines Elternteils bleiben.
- Die Regeln für die medizinische Schadenquote gelten für voll versicherte Großgruppenpläne (sie müssen mindestens 85 % der Prämien für medizinische Kosten und Qualitätsverbesserungen aufwenden), gelten jedoch nicht für selbstversicherte Pläne.
Pläne für Großvater und Großmutter
Alle von Einzelpersonen/Familien und vom Arbeitgeber gesponserten Pläne mit Inkrafttreten ab Januar 2014 oder später müssen dem ACA vollständig entsprechen. Wie oben erwähnt, kann „vollständig mit dem ACA konform“ für verschiedene Pläne unterschiedliche Bedeutungen haben.
Aber was ist mit Gesundheitsplänen, die vor 2014 in Kraft getreten sind und seither in Kraft sind? Diese Pläne sind entweder großväterlich oder großmütterlich, je nachdem, wann sie in Kraft traten. Und obwohl sie nicht vollständig mit dem ACA konform sein müssen, müssen sie einige der Regeln des ACA befolgen.
Großmütterliche Pläne, auch als Übergangspläne bekannt, traten nach der Unterzeichnung des ACA in Kraft, jedoch vor 2014. Diese Pläne existieren in den meisten Staaten in den Einzel-/Familien- und Kleingruppenmärkten.
Aber einige Staaten erlauben sie nicht mehr (oder haben sie nie erlaubt), und in anderen Staaten haben sich Versicherer entschieden, ihre Übergangspläne einzustellen und sie durch ACA-konforme Pläne zu ersetzen.
Großvater-Gesundheitspläne gibt es in den Einzel-/Familien-, Kleingruppen- und Großgruppenmärkten. Diese Pläne waren bereits bei Inkrafttreten des Rechnungshofs im März 2010 in Kraft und werden im Gesetz konkretisiert.
Solange sie keine wesentlichen Änderungen vornehmen, dürfen sie auf unbestimmte Zeit in Kraft bleiben (obwohl Versicherer sie kündigen und durch ACA-konformen Versicherungsschutz ersetzen können).
In Bezug auf die ACA-Compliance gelten einige ACA-Regeln für Pläne mit Großmutter und Großvater:
- Großmütterliche Pläne müssen die Kosten für bestimmte vorbeugende Maßnahmen vollständig decken (genauso wie vollständig ACA-konforme Pläne), aber großväterliche Pläne nicht.
- Beides ist nicht erforderlich, um andere wesentliche gesundheitliche Vorteile abzudecken. Für diejenigen, die sie versichern, können sie keine lebenslangen Leistungsgrenzen festlegen. Großmütterliche Pläne und arbeitgeberfinanzierte Großvater-Pläne dürfen auch keine jährlichen Leistungsgrenzen für alle wesentlichen Gesundheitsleistungen festlegen, die sie abdecken. Aber auch Einzel-/Familienpläne des Großvaters können jährliche Leistungsgrenzen auferlegen.
- Beide Versicherungsarten sind erforderlich, damit junge Erwachsene bis zum Alter von 26 Jahren bei einem Elternteil bleiben können.
- Die Regeln für die medizinische Verlustquote gelten für Pläne mit Großmutter und Großvater.
Nicht vom ACA regulierte Gesundheitspläne
Zusätzlich zu den oben beschriebenen Plänen werden verschiedene andere Arten der Krankenversicherung einfach nicht vom ACA reguliert. Dazu gehören kurzfristige Krankenversicherungen, feste Entschädigungspläne, Pläne für die gemeinsame Gesundheitsversorgung und Gesundheitspläne des Farm Bureau.
Diese Pläne – von denen einige ausdrücklich als Nichtversicherungsverträge ausgewiesen sind und daher von allen staatlichen und bundesstaatlichen Versicherungsvorschriften ausgenommen sind – müssen keinen der Verbraucherschutzbestimmungen des ACA einhalten. Sie sind auch von nachfolgenden bundesstaatlichen Regelungen grundsätzlich ausgenommen.
Sie sind beispielsweise nicht verpflichtet, die Kosten für COVID-Tests oder Impfstoffe zu übernehmen, obwohl dies nach Bundesvorschriften für fast alle Arten von Krankenversicherungen vorgeschrieben ist. Diese vollständig befreiten Pläne gelten nicht als erforderliche Mindestdeckung.
Es gibt keine Bundesstrafe mehr, wenn man nicht über die erforderliche Mindestdeckung verfügt. Viele der besonderen Einschreibungszeiträume, die es Personen ermöglichen, eine individuelle/familiäre Krankenversicherung außerhalb der offenen Einschreibung abzuschließen, sind jedoch nur verfügbar, wenn die Person in den letzten zwei Monaten eine erforderliche Mindestversicherung abgeschlossen hatte.
Wenn Sie sich für einen Plan anmelden, der vollständig von den ACA-Bestimmungen ausgenommen ist, lesen Sie unbedingt das Kleingedruckte. Möglicherweise finden Sie einen dieser Pläne, der in Bezug auf Vorteile und Verbraucherschutz ziemlich robust ist.
Diese Schutzmaßnahmen sind jedoch gemäß den Bundesvorschriften nicht erforderlich (die Vorschriften der einzelnen Bundesstaaten variieren), daher sollten Sie sich vor dem Kauf des Plans genau über Ihren Versicherungsschutz informieren.
Zusammenfassung
ACA-konforme Gesundheitspläne müssen den Regeln des Affordable Care Act entsprechen. Die Regeln variieren je nach Gruppengröße (Einzelperson, kleine Gruppe und große Gruppe); selbstversicherte Pläne folgen den Großgruppenregeln. Die Pläne für Großvater und Großmutter haben weniger Regeln, die sie befolgen müssen, und einige Arten der Krankenversicherung werden nicht vom ACA reguliert.
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