Ein Gesundheitsdienstleister ist eine Person oder ein Unternehmen, die eine Gesundheitsdienstleistung für Sie erbringt. Mit anderen Worten, Ihr Arzt kümmert sich um Sie.
Der Begriff “Gesundheitserbringer” wird manchmal fälschlicherweise für eine Krankenversicherung verwendet, aber die Krankenversicherung unterscheidet sich von der Krankenversicherung. Ihre Krankenversicherung zahlt Ihrem Gesundheitsdienstleister für die Leistungen, die er Ihnen bietet, vorausgesetzt, die Leistung ist abgedeckt und Sie sind Ihrer Kostenbeteiligungspflicht nachgekommen.
Der Krankenversicherer oder die Krankenkasse ist der Zahler, während der Leistungserbringer die Stelle ist, die Ihre Erkrankung tatsächlich behandelt.
Wer sind Gesundheitsdienstleister?
Der Gesundheitsdienstleister, mit dem Sie wahrscheinlich am besten vertraut sind, ist Ihr Hausarzt (PCP) oder die Spezialisten, die Sie aufsuchen, wenn Sie eine bestimmte spezifische medizinische Versorgung benötigen. Aber es gibt alle Arten von Gesundheitsdienstleistern. Jede Art von Gesundheitsdienstleistung, die Sie möglicherweise benötigen, wird von einer Art Gesundheitsdienstleister bereitgestellt.
Hier sind einige nichtärztliche Beispiele für Gesundheitsdienstleister:
- Der Physiotherapeut, der Ihnen hilft, sich von Ihrer Knieverletzung zu erholen
- Das Hauskrankenpflegeunternehmen, das Ihre Besuchskrankenschwester zur Verfügung stellt
- Das langlebige Unternehmen für medizinische Geräte, das Ihr Zuhause mit Sauerstoff oder Rollstuhl versorgt
- Ihre Apotheke
- Das Labor, das Ihre Bluttests abzieht und verarbeitet
- Die Bildgebungseinrichtung, die Ihre Mammographien, Röntgenaufnahmen und Magnetresonanztomographie (MRT)-Scans durchführt
- Der Logopäde, der mit Ihnen zusammenarbeitet, um sicherzustellen, dass Sie nach einem Schlaganfall das Essen sicher schlucken können
- Die chirurgische Ambulanz, in der Sie Ihre Koloskopie durchführen ließen
- Das Speziallabor, das Ihren DNA-Test durchführt
- Das Notfallzentrum oder die Walk-In-Klinik in Ihrem Nachbarschafts-Einkaufszentrum
- Das Krankenhaus, in dem Sie stationär (oder in manchen Fällen auch ambulant) versorgt werden
- Die Notaufnahme, die Sie bei einem Unfall oder einer schweren Krankheit stabilisiert
Warum es wichtig ist
Neben Ihren persönlichen Präferenzen, welche Anbieter Sie lieber betreuen möchten, ist Ihre Anbieterwahl aus finanziellen und versicherungstechnischen Gründen von Bedeutung.
Die meisten Krankenkassen haben Anbieternetzwerke. Diese Netzwerke sind Gruppen von Leistungserbringern, die sich bereit erklärt haben, den Mitgliedern der Krankenkasse Dienstleistungen zu einem ermäßigten Tarif anzubieten und die die von Ihrem Versicherer geforderten Qualitätsstandards erfüllen. Ihr Krankenversicherungsplan bevorzugt es, seine netzinternen Anbieter zu verwenden, anstatt externe Anbieter zu verwenden.
Tatsächlich zahlen Health Maintenance Organizations (HMOs) und Exclusive Provider Organizations (EPOs) im Allgemeinen nicht für Dienstleistungen, die Sie von einem Gesundheitsdienstleister erhalten, der sich außerhalb des Netzwerks befindet, außer in Notsituationen.
Bevorzugte Provider-Organisationen (PPOs) und in geringerem Maße Point-of-Service-(POS)-Gesundheitspläne zahlen in der Regel für die Versorgung, die von netzfernen Anbietern erbracht wird. Sie bieten Ihnen jedoch einen Anreiz, Ihre Pflege von ihren netzinternen Anbietern in Anspruch zu nehmen, indem sie einen höheren Selbstbehalt, eine Zuzahlung und/oder Mitversicherung sowie einen Höchstbetrag aus eigener Tasche vorschreiben, wenn Sie einen netzexternen Anbieter nutzen.
Wenn Sie Ihren Arzt oder einen anderen Gesundheitsdienstleister mögen, dieser jedoch nicht mit Ihrem Gesundheitsplan verbunden ist, haben Sie Optionen, die Ihnen netzwerkinternen Zugriff auf Ihre bevorzugten Anbieter ermöglichen:
Während Ihres nächsten offenen Registrierungsfensters können Sie zu einem Gesundheitsplan wechseln, der sie in sein Netzwerk einschließt. (Dies ist je nach den Ihnen zur Verfügung stehenden Optionen möglicherweise leichter gesagt als getan. Wenn Sie bei einem Arbeitgeber versichert sind, werden Ihre Möglichkeiten durch die Optionen des Arbeitgebers eingeschränkt. Wenn Sie Ihren eigenen Versicherungsschutz in der Einzel-/Familien-Marktplatz, Ihre Auswahl wird durch die Planoptionen und die Art der Deckung eingeschränkt, die die Versicherer in Ihrer Nähe anbieten.)
Sie können sich auch an Ihren Krankenversicherungsplan wenden und beantragen, dass dieser die Behandlung abdeckt, die Sie von diesem netzunabhängigen Anbieter erhalten, als ob es sich um eine netzinterne Versorgung handelt. Ihr Gesundheitsplan ist möglicherweise dazu bereit, wenn Sie sich mitten in einem komplexen Behandlungsschema befinden, das von diesem Anbieter verabreicht oder verwaltet wird, oder wenn Ihr Anbieter die einzige lokale Option für die Bereitstellung der von Ihnen benötigten Behandlung ist.
Ein weiterer Grund, warum Ihr Tarif dies zulässt, besteht darin, dass Sie im Tarif nachweisen können, warum Ihr Anbieter für diesen Dienst die bessere Wahl ist als ein netzinterner Anbieter.
Verfügen Sie beispielsweise über qualitativ hochwertige Daten, die zeigen, dass dieser Chirurg eine deutlich geringere Rate an postoperativen Komplikationen hat als der Chirurg im Netzwerk? Können Sie nachweisen, dass dieser Chirurg deutlich mehr Erfahrung in der Durchführung Ihres seltenen und komplizierten Eingriffs hat?
Wenn der netzwerkinterne Chirurg nur sechsmal das von Ihnen benötigte Verfahren durchgeführt hat, Ihr netzwerkexterner Chirurg dies jedoch ein Jahrzehnt lang zweimal pro Woche, haben Sie eine Chance, Ihren Versicherer zu überzeugen. Wenn Sie Ihren Gesundheitsplan davon überzeugen können, dass die Verwendung dieses netzunabhängigen Anbieters auf lange Sicht Geld sparen kann, können Sie möglicherweise Ihre Berufung gewinnen.
So vermeiden Sie überraschende Saldenrechnungen (und Bundeshilfe im Jahr 2022)
Überraschende Ausgleichsrechnungen treten in Notsituationen auf, wenn ein Patient von netzexternen Anbietern behandelt wird, aber kein Mitspracherecht hatte (z Plan) oder wenn ein Patient in einer netzinternen Einrichtung behandelt wird, aber eine Behandlung oder Dienstleistungen von einem netzexternen Anbieter erhält.
Zum Beispiel könnten Sie sich in einem Krankenhaus im Netz Ihres Krankenversicherungsplans einer Knieoperation unterziehen und später feststellen, dass der Lieferant langlebiger medizinischer Geräte, den das Krankenhaus für die Lieferung Ihrer Zahnspange und Krücken verwendet hat, nicht mit Ihrem Versicherungsplan unter Vertrag steht.
Sie müssen also nicht nur das netzinterne Auslagenmaximum Ihres Krankenversicherungsplans einhalten, sondern auch die Kosten für die Knieorthese und Krücken, Gehhilfe oder Rollstuhl, die Sie nach der Operation.
Je mehr Sie über das Leistungsspektrum der medizinischen Versorgung wissen, desto besser können Sie zumindest in Nicht-Notfällen vorbereitet sein. Eine wachsende Zahl von Staaten hat Gesetze erlassen, um die Belastung der Patienten durch Saldoabrechnungen in Situationen zu begrenzen, in denen einige Anbieter einer bestimmten Einrichtung nicht Teil des Versicherungsnetzwerks sind, mit dem die Einrichtung Verträge abschließt.
Und im Jahr 2022 treten Bundesvorschriften in Kraft, die die überraschende Saldenabrechnung in Notsituationen und in Situationen, in denen ein netzferner Anbieter Dienste an einer netzinternen Einrichtung erbringt, eliminieren. Änderungen von Bodenkrankenwagen sind von dieser neuen Regel nicht betroffen (und sie machen jedes Jahr eine beträchtliche Anzahl von überraschenden Saldenrechnungen aus), aber die neue Regel bietet ansonsten einen soliden Verbraucherschutz.
2018 traten auch bundesstaatliche Regelungen in Kraft, die für Krankenversicherungen gelten, die an den Krankenkassen erworben wurden und die einen gewissen Schutz bieten, wenn Patienten überraschende Saldenabrechnungen ausgesetzt sind.
Austauschpläne sind erforderlich, um die netzinternen Gebühren von Zusatzanbietern (dh Anbietern, die den primären Anbieter, der das Verfahren durchführt, ergänzend) auf die netzinterne Obergrenze der Auslagen des Patienten anzuwenden, es sei denn, der Versicherer den Patienten angemessen informiert, um ihn darüber zu informieren, dass ihm Gebühren außerhalb des Netzes zu zahlen sind.
Der Patient ist jedoch weiterhin für die Zahlung der Gebühren außerhalb des Netzwerks verantwortlich, und die Vorschriften verlangen keine Obergrenze für diese Gebühren. Glücklicherweise sind die neuen Regeln, die 2022 in Kraft treten, im Hinblick auf den Schutz der Verbraucher vor überraschenden Saldoabrechnungen viel robuster.
Einige Staaten hatten das Problem bereits alleine angegangen, aber in vielen Staaten sind überraschende Saldenrechnungen immer noch üblich. Und selbstversicherte Gruppenpläne werden durch Bundesvorschriften und nicht durch staatliche Vorschriften geregelt. Die Mehrheit der Personen mit arbeitgeberfinanziertem Versicherungsschutz ist in selbstversicherten Plänen eingeschrieben. und staatliche Vorschriften gelten nicht für diese Pläne. Aus diesem Grund waren Maßnahmen des Bundes erforderlich, und die Verordnungen, die 2022 in Kraft treten, werden einen viel größeren Schutz bieten als alles, was die Staaten allein getan haben.
Aber unabhängig von den geltenden Regeln ist es für Sie umso besser, je mehr Fragen Sie im Voraus stellen. Erkundigen Sie sich nach der Teilnahme an Versicherungsnetzen von Anbietern, die Sie möglicherweise behandeln – direkt oder indirekt, wie dies bei langlebigen medizinischen Geräten, Radiologen und Laboren der Fall wäre.
Fragen Sie das Krankenhaus oder die Klinik, ob es in jedem Fall eine netzwerkinterne Anbieteroption gibt, und geben Sie Ihren Wunsch an, netzwerkinterne Anbieter zu nutzen. Denken Sie daran, dass “Anbieter” weit über den Gesundheitsdienstleister hinausgeht, der Ihre Versorgung überwacht.
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