Die zentralen Thesen
- Die Regel zur Transparenz bei der Deckung verlangt von den Krankenversicherern, dass sie ausgehandelte Preisinformationen für Arzneimittel veröffentlichen.
- Die Regelung soll 2022 in Kraft treten.
- Im Namen von Pharmazeutischen Leistungsmanagern (PBMs) verklagt eine Gruppe die Regelung.
Ende 2020 hat das Department of Health and Human Services (HHS) die Transparency in Coverage Rule fertiggestellt. Ein Teil der Regel soll 2022 in Kraft treten und soll das Rätsel um die Arzneimittelpreise lösen.
Diese neue Regelung verlangt von den Krankenversicherern, den Verbrauchern die Auslagen für gedeckte Leistungen offenzulegen. Ein Teil der Regel verlangt von Versicherern, ausgehandelte Preise für verschreibungspflichtige Medikamente zu veröffentlichen.
Aber die Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), eine Gruppe, die Pharmazeutische Leistungsmanager (PBMs) vertritt, verklagt die Bundesregierung, um sie zu blockieren.
PBMs, oft als „Zwischenhändler“ bezeichnet, sind für die Aushandlung von Medikamentenpreisen hinter verschlossenen Türen für Versicherer verantwortlich, die allgemein als Zahler bezeichnet werden.
„Zahler verabscheuen die Idee, Informationen bereitzustellen, die es Konkurrenten, Herstellern oder Verbrauchern ermöglichen würden, echte Kostenvergleiche von Medikamenten und Rezepten auf einer Apfel-zu-Äpfel-Basis durchzuführen“, sagt Robert D. Tookoian, JD, Rechtsanwalt bei Fennemore Craig, gegenüber Verywell .
Die Transparenz in der Abdeckungsregel
Die neue Vorschrift verlangt von den Versorgungsplänen für Arzneimittel im Gesundheitswesen, die im Netzwerk ausgehandelten Tarife und die historischen Nettopreise für gedeckte verschreibungspflichtige Medikamente offenzulegen. Experten sagen, dass diese Zahlen historisch unter Verschluss gehalten wurden.
Was ist ein Nettopreis?
Der Nettopreis eines Medikaments entspricht dem Listenpreis abzüglich aller Rabatte, Rabatte und Gebühren.
„Traditionell waren PBMs eine Art „Black Box“ für Leute außerhalb dieses Teils der Branche“, sagt Chris Plance, Managing Consulting bei PA Consulting, zu Verywell.
PBMs verwalten Leistungen für verschreibungspflichtige Medikamente für Krankenkassen und Arbeitgeber. Und sie kontrollieren weitgehend, welche Medikamente unter die „Formularliste“ eines Gesundheitsplans fallen. Ihre Aufgabe ist es, die Kosten für die Versicherer niedrig zu halten.
Theoretisch würden die Einsparungen dann in Form von geringeren Prämien an die Verbraucher weitergegeben, aber Experten bezweifeln, dass dies der Fall ist. Um Versicherungsunternehmen Geld zu sparen, verhandeln PBMs hinter den Kulissen mit Arzneimittelherstellern und Apotheken, um Zugeständnisse zu bekommen.
„Diese Zugeständnisse an die Zahler umfassen Rabatte, Vertriebsgebühren und andere Einkaufsrabatte“, erklärt Tookoian. „Konzessionen führen dazu, dass der Zahler für Markenmedikamente deutlich niedrigere (Netto-)Kosten zahlt als der öffentlich zugängliche Listenpreis (Brutto) für dieses Medikament.“
Tookoian sagt, dass PBMs im Namen der Kostenträger für Verhandlungen mit Arzneimittelherstellern davon abhängen, dass sie die einzigen Interessengruppen sind, die über alle Informationen verfügen. Sie haben ein vollständiges Bild der Arzneimittelpreise, einschließlich der Nettopreise nach Verhandlungen.
“Die Erwartung [of the rule] ist, dass die Offenlegung der ansonsten geheimen Zahlungen an sie die Verbraucher in die Lage versetzen wird, kostenbewusstere Kaufentscheidungen zu treffen und Druck auf die Zahler auszuüben, einen größeren Teil der Zugeständnisse zurückzugeben, um Prämien und/oder Mitversicherungen auszugleichen”, sagt Tookoian.
Trotz der PCMA-Beschwerde soll die Transparency in Coverage Rule noch im Januar 2022 in Kraft treten. Die Biden-Administration kündigte jedoch an, die Durchsetzung der Regel um sechs Monate zu verschieben, um den Zahlern Zeit für die Umsetzung zu geben.
Warum die Klage?
Die PCMA behauptet, dass einige Teile der Regel die Preise für verschreibungspflichtige Medikamente in die Höhe treiben werden, so eine Pressemitteilung des Verbandes über den Rechtsstreit. Sie behaupten, dass die Geheimhaltung von PBMs der Anreiz für Arzneimittelhersteller ist, die Preise zu senken.
„Das Argument, das dagegen vorgebracht wird [the rule] ist, dass es so wenige Lieferanten gibt”, erklärt Plance. “Wenn alles transparent ist, dann ist es für sie einfach, im Wesentlichen zu kollidieren und die Preise künstlich hoch zu halten. Das wäre der Nachteil für die Verbraucher, wenn das tatsächlich so wäre und passieren sollte.“
„PBMs glauben, dass ihre Preisgestaltung, einschließlich der Zugeständnisse, Geschäftsgeheimnisse sind und dass die Offenlegung dieser Informationen zu höheren Kosten führen wird, da der Wettbewerb verringert wird“, fügt Tookoian hinzu.
Die Regel zur Transparenz bei der Abdeckung verlangt auch, dass Preisinformationen in einer maschinenlesbaren Datei veröffentlicht werden, einem Format, das von einem Computer verarbeitet werden kann.
“[PBMs] glauben, dass maschinenlesbare Offenlegungspflichten letztendlich bedeutungslos sein werden“, sagt Tookoian.
Steigende Arzneimittelpreise
Die PCMA erklärt in ihrer Pressemitteilung, dass PBMs sich gegen Bemühungen aussprechen werden, „die Arzneimittelhersteller weiter in die Lage zu versetzen, ihre Kosten zu erhöhen“. Einige Experten sagen jedoch, dass PBMs tatsächlich die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente in die Höhe treiben könnten.
Laut dem Bericht des Finanzausschusses des Senats von 2021 verwalten drei PBM-Unternehmen etwa 80 % der Leistungen aus den Medikamentenplänen für mehr als 220 Millionen Menschen in den USA. Der Ausschuss stellte beispielsweise fest, dass “PBM-Vertragspraktiken wenig dazu beigetragen haben, höhere Listenpreise für Insulin zu entmutigen”.
Laut einem Bericht des Commonwealth Fund sagen Medikamentenhersteller, dass sie die Listenpreise anheben, um die großen Rabatte und andere Rabatte auszugleichen, auf die PBMs drängen. Der Bericht zitiert eine Analyse von Pew Charitable Trusts, die zeigt, dass die an PBMs gezahlten Rabatte von 2012 bis 2016 von 39,7 Milliarden US-Dollar auf 89,5 Milliarden US-Dollar gestiegen sind.
Obwohl die Einsparungen theoretisch in Form niedrigerer Prämien an den Verbraucher weitergegeben werden sollten, stellen Experten dies in Frage. „Diese Zugeständnisse und die daraus resultierenden Nettokosten für Medikamente sind für die meisten Zahler ein streng gehütetes Geheimnis, da normalerweise ein Großteil der Differenz vom Zahler einbehalten wird“, sagt Tookoian.
In einem Bericht, der die Arzneimittelpreise aus dem Jahr 2019 untersucht, beschreibt Adam J. Fein, PhD, CEO des Drug Channels Institute, was er eine „Brutto-zu-Netto-Blase“ nennt, bei der die Listenpreise für sechs große Pharmaunternehmen gestiegen waren, die Nettopreise jedoch gestiegen waren tatsächlich abgestürzt.
Dennoch stiegen die Krankenkassenprämien 2019 im Vergleich zum Vorjahr um 5 %. Und sie haben sich von 2009 bis 2019 im Durchschnitt verdoppelt, wie in einer Pressemitteilung über die Benchmark-Umfrage zur Arbeitgeber-Gesundheitsleistung der Kaiser Family Foundation 2019 beschrieben.
Wie der Commonwealth Fund betont, werden nicht alle Rabatte in erster Linie an die Krankenkassen weitergegeben und können daher nicht an den Verbraucher weitergegeben werden. Stattdessen profitieren PBM-Unternehmen von einem Teil der Rabatte.
„Es gibt keine Klarheit darüber, wie die Differenz zwischen dem Listenpreis von Medikamenten und den von den Zahlern gezahlten Nettokosten verwendet wird“, sagt Tookoian. “Und es bestehen ernsthafte Zweifel, dass diese Einsparungen in Form von geringeren Prämien an Arbeitgeber oder Arbeitnehmer weitergegeben werden.”
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