Akutes rheumatisches Fieber (ARF) ist eine Folge einer Streptokokkeninfektion – typischerweise 2 bis 3 Wochen nach einer Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A. Akutes rheumatisches Fieber tritt am häufigsten bei Kindern auf und hat rheumatologische, kardiale und neurologische Manifestationen. Die Inzidenz von ARF ist in den meisten Industrieländern zurückgegangen, und viele Ärzte haben wenig oder keine praktische Erfahrung mit der Diagnose und Behandlung dieser Krankheit.
Die Diagnose beruht auf klinischen Manifestationen, die sich im Zusammenhang mit einer Streptokokken-Pharyngitis der Gruppe A entwickeln können. Diese Manifestationen umfassen Chorea, Karditis, subkutane Knötchen, Erythema marginatum und wandernde Polyarthritis.
Behandlung von akutem rheumatischem Fieber
Die Behandlung von akutem rheumatischem Fieber (ARF) kann in folgende Strategien unterteilt werden:
- Management des akuten Anfalls
- Management der aktuellen Infektion
- Verhinderung weiterer Infektionen und Anfälle
Das Hauptziel der Behandlung eines ARF-Angriffs besteht darin, Streptokokkenorganismen und bakterielle Antigene aus der Pharyngealregion auszurotten. Penicillin ist das Medikament der Wahl bei Personen, bei denen kein Risiko für allergische Reaktionen besteht. Eine einzelne parenterale Injektion von Benzathinbenzylpenicillin kann die Compliance sicherstellen. Orale Cephalosporine anstelle von Erythromycin werden als Alternative bei Patienten empfohlen, die gegen Penicillin allergisch sind. Seien Sie jedoch vorsichtig bei der 20% igen Kreuzreaktivität der Cephalosporine mit Penicillin.
Eine sofortige Behandlung der Streptokokken-Pharyngitis bei anfälligen Wirten kann eine wiederholte Exposition gegenüber pathologisch reaktiven Antigenen verhindern. Das Management der aktuellen Infektion hat jedoch wahrscheinlich keinen Einfluss auf den Verlauf des aktuellen Angriffs. Die antimikrobielle Therapie verändert weder den Verlauf noch die Häufigkeit oder den Schweregrad einer Herzbeteiligung.
Die Analgesie wird optimal mit hohen Salicylatdosen erreicht, die häufig zu einer dramatischen klinischen Verbesserung führen. Es kann jedoch eine niedrigere Dosis erforderlich sein, um Symptome von Übelkeit und Erbrechen abzuwenden. Wenn Salicylate als Therapie verwendet werden, sollte die Dosierung erhöht werden, bis das Arzneimittel entweder eine klinische Wirkung oder eine systemische Toxizität hervorruft, die durch Tinnitus, Kopfschmerzen oder Hyperpnoe gekennzeichnet ist.
Kortikosteroide sollten für die Behandlung schwerer Karditis reserviert werden. Nach 2-3 Wochen kann sich die Dosierung verringern und jede Woche um 25% reduziert werden. Eine Überlappung mit einer hochdosierten Salicylat-Therapie wird empfohlen, da die Dosierung des Prednisons über einen Zeitraum von 2 Wochen verringert wird, um einen poststeroiden Rückprall zu vermeiden. In extremen Fällen kann intravenös Methylprednisolon verwendet werden.
Eine leichte Herzinsuffizienz spricht normalerweise auf eine Ruhe- und Kortikosteroidtherapie an. Digoxin kann bei Patienten mit schwerer Karditis nützlich sein, seine Anwendung sollte jedoch wegen der Möglichkeit einer Herzblockade engmaschig überwacht werden.
Nächtliche Tachykardie kann ein Zeichen für eine Herzbeteiligung sein, die auf Digoxin ansprechen kann. Vasodilatatoren und Diuretika können ebenfalls verwendet werden.
Wilson et al. Berichten, dass sich die Behandlung mit Hydroxychloroquin bei 2 Patienten mit rheumatischer Karditis und langwierigem Entzündungsverlauf als wirksam erwies. Hydroxychloroquin wirkt entzündungshemmend und immunmodulatorisch; Es unterdrückt eine Interleukin-1β-Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierende Faktor-Zytokinachse, von der berichtet wird, dass sie in mononukleären Zellen des peripheren Blutes von Patienten mit ARF fehlreguliert ist.
Sydenham Chorea erfordert eine langfristige antimikrobielle Prophylaxe, auch wenn sich keine anderen Manifestationen von rheumatischem Fieber entwickeln. Die Symptome der Chorea sprechen normalerweise nicht gut auf die Behandlung mit Antirheumatika an. Eine vollständige körperliche und geistige Ruhe ist unerlässlich, da die Manifestationen der Chorea durch ein emotionales Trauma übertrieben sein können. Glukokortikoide oder Salicylate haben keinen oder nur geringen Einfluss auf die Chorea. Da die Chorea mit dem Schlaf verschwindet, sollte eine ausreichende Sedierung bereitgestellt werden.
Eine Reihe von Arzneimitteln wurde off-label zur symptomatischen Behandlung von Sydenham chorea verwendet, einschließlich Antikonvulsiva (z. B. Valproat, Carbamazepin) und Neuroleptika (z. B. Pimozid, Haloperidol, Risperidon, Olanzapin). Ein schrittweiser Entzug der Medikamente wird empfohlen, sobald die Patienten mindestens 1 Monat lang beschwerdefrei waren.
Die Prävention von ARF war in entwickelten Gesellschaften erfolgreich. Der empfohlene Ansatz kann in Primär- und Sekundärprävention unterteilt werden. Die Primärprävention umfasst die Ausrottung von Streptococcus aus dem Pharynx, was im Allgemeinen die Verabreichung einer einzelnen intramuskulären Injektion von Benzathinbenzylpenicillin beinhaltet.
Zur Sekundärprävention empfiehlt das Komitee der American Heart Association (AHA) für akutes rheumatisches Fieber ein Regime, das aus Benzathinbenzylpenicillin mit 1,2 Millionen Einheiten intramuskulär alle 4 Wochen besteht. In Situationen mit hohem Risiko ist die Verabreichung alle 3 Wochen gerechtfertigt und empfohlen. Zu den Situationen mit hohem Risiko gehören Patienten mit Herzerkrankungen, bei denen das Risiko einer wiederholten Exposition besteht.
Die orale Prophylaxe, die weniger zuverlässig ist, besteht aus Phenoxymethylpenicillin (Penicillin V) oder Sulfadiazin. Diese Medikamente können bei konformen Patienten angewendet werden.
Bei Verdacht auf eine Penicillinallergie sollten orale Cephalosporine angewendet werden.
Obwohl kein Konsens über die erforderliche Dauer der antibakteriellen Prophylaxe erzielt wurde, empfiehlt die AHA, die Prophylaxe nach der letzten Episode von rheumatischem Fieber oder bis weit ins Erwachsenenalter hinein mindestens 10 Jahre lang fortzusetzen. Bei Patienten mit Herzerkrankungen, bei denen das Risiko einer wiederholten Exposition besteht, sollte die Prophylaxe über einen längeren Zeitraum fortgesetzt werden, wahrscheinlich auf unbestimmte Zeit. Ein Absetzen der Prophylaxe kann jedoch bei Patienten in ihrem dritten Lebensjahrzehnt sinnvoll sein, bei denen seit ihrem letzten Anfall mehr als 5 Jahre vergangen sind und die frei von rheumatischen Herzerkrankungen sind.
Die Behandlungsprinzipien sind:
- Das Risiko eines erneuten Auftretens von rheumatischem Fieber ist in den ersten 3-5 Jahren nach dem Anfall am größten.
- Die Prophylaxe muss bei Patienten mit etablierter Herzkrankheit oder bei Patienten, die häufig Streptokokken ausgesetzt sind, auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.
- Bei Patienten mit häufiger Streptokokkenexposition oder bei Patienten, die schwer zu überwachen sind, ist eine unbefristete Behandlung erforderlich.
In unterentwickelten Ländern sollte die Prophylaxe wie folgt fortgesetzt werden:
- Fahren Sie nach dem ersten Angriff 5 Jahre lang fort
- Bei Patienten mit etablierter Herzerkrankung auf unbestimmte Zeit fortfahren
- Fahren Sie bei Patienten, die häufig Streptokokken ausgesetzt sind und schwer zu überwachen sind, auf unbestimmte Zeit fort
Die Entscheidung, die antibakterielle Behandlung abzubrechen, sollte nach sorgfältiger Abwägung des Risikos wiederholter Expositionen individualisiert werden.
Operation
Bei Patienten mit aktiver Karditis sollte ein Klappenersatz in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten, die auf medizinische Versorgung nicht ansprechen oder hohe Dosen von Vasodilatatoren und Diuretika erfordern.
Regurgitante Läsionen sprechen auf einen Klappenersatz an. Reine stenotische Läsionen können von einer konservativeren Mitralkommissurotomie des Ballons profitieren.
Beratung
Hausärzte sollten als Anwalt des Patienten und Leitfaden für medizinische Ressourcen betrachtet werden. Die Rolle der Spezialisten ist wie folgt:
- Rheumatologen helfen normalerweise bei der Diagnose angesichts eines erheblichen Unterschieds. Wenn die Diagnose gestellt ist, können sie über den Therapieplan beraten
- Bei Vorliegen einer Herzbeteiligung sollte ein Kardiologe konsultiert werden
- Ein Neurologe kann Interventionen zur Behandlung der Chorea anbieten
Aktivität
Siehe die Liste unten:
- Alle Patienten sollten auf Bettruhe beschränkt und engmaschig auf Karditis überwacht werden.
- Aggressiver Gebrauch von akut entzündeten Gelenken oder andere Übungen können zu bleibenden Gelenkverletzungen bei akut entzündeten Gelenken führen.
- Wenn eine Karditis dokumentiert wurde, wird eine 4-wöchige Bettruhe empfohlen. Sobald die Anzeichen einer akuten Entzündung nachlassen, sollten die Patienten ihre aktive Gehfähigkeit wieder aufnehmen, sobald dies toleriert wird.
- Die meisten Patienten können ambulant sicher behandelt werden.
Medikament
Die Behandlung und Prävention von akutem rheumatischem Fieber (ARF) kann verschiedene Fachgebiete umfassen, darunter Infektionskrankheiten, Kardiologie und Neurologie. Aus diesem Grund werden verschiedene Klassen von Medikamenten verwendet. Diese Medikamente umfassen Antibiotika, Herz- und Neuroleptika.
Antibiotika
Antibiotika sind die erste Pharmakotherapie zur Vorbeugung und Behandlung von rheumatischem Fieber.
Penicillin G Procain (Crysticillin)
Lang wirkendes parenterales Penicillin, angezeigt bei der Behandlung mittelschwerer Infektionen, die durch Mikroorganismen verursacht werden, die gegenüber Penicillin G empfindlich sind. Nur intramuskuläre Verabreichung.
Erwachsene: Tiefe intramuskuläre Injektion nur in den oberen äußeren Quadranten des Gesäßes.
Säuglinge und Kleinkinder: Eine intramuskuläre Injektion in die Mitte des Oberschenkels wird empfohlen.
Penicillin G-Benzathin (Bicillin LA)
Beeinträchtigt die Synthese von Zellwandmukopeptiden während der aktiven Vermehrung, was zu einer bakteriziden Aktivität führt. Langwirksame Depotform von Penicillin G. Aufgrund seines verlängerten Blutspiegels glauben mehrere Autoren, dass dies der DOC ist. Andere bevorzugen tägliche Injektionen mit kurz wirkendem Penicillin.
Penicillin VK (Beepen-VK, Betapen-VK, Robicillin VK, Veetiden)
Hemmt die Biosynthese des Zellwandmukopeptids und ist im Stadium der aktiven Vermehrung wirksam. Unzureichende Konzentrationen können nur bakteriostatische Wirkungen hervorrufen.
Erythromycin (EES, E-Mycin, Ery-Tab, Erythrocin)
Alternative für Patienten, die gegen Penicillin allergisch sind (obwohl nicht der DOC).
Dieses Medikament kann die RNA-abhängige Proteinsynthese hemmen, indem es die Dissoziation von Peptidyl-t-RNA aus Ribosomen stimuliert. Hemmt das Bakterienwachstum.
Bei Kindern bestimmen Alter, Gewicht und Schweregrad der Infektion die richtige Dosierung. Wenn eine Dosierung gewünscht wird, kann alle 12 Stunden die halbe Tagesdosis eingenommen werden. Bei schwereren Infektionen kann die Dosis verdoppelt werden.
Entzündungshemmende Mittel
Diese Mittel hemmen Entzündungen, um eine Zerstörung der Gelenke und des Herzens zu verhindern.
Aspirin (Ascriptin, Bayer-gepuffertes Aspirin, Ecotrin)
Zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Schmerzen und Kopfschmerzen. Gilt als erstes DOC zur Behandlung von Arthritis aufgrund von akutem rheumatischem Fieber (ARF).
Glukokortikosteroide
Diese Mittel zeigen entzündungshemmende (Glucocorticoid) und salzhaltende (Mineralocorticoid) Eigenschaften. Glukokortikoide erzeugen tiefgreifende und vielfältige Stoffwechseleffekte. Diese Mittel verändern auch die Immunantwort des Körpers auf verschiedene Reize.
Prednison (Deltason, Liquid-Pred, Meticorten, Orason, Sterapred)
Patienten mit Karditis benötigen Prednison. Ziel ist es, die Myokardentzündung zu verringern. Kann die Entzündung verringern, indem die erhöhte Kapillarpermeabilität umgekehrt und die PMN-Aktivität unterdrückt wird. Nach 2-3 Wochen kann sich die Dosierung verringern und jede Woche um 25% reduziert werden.
Neuroleptika
Diese Mittel werden für mit ARF assoziierte Chorea verwendet.
Haloperidol (Haldol)
Dopaminrezeptorblocker für unregelmäßige krampfhafte Bewegungen der Gliedmaßen oder Gesichtsmuskeln.
Positive Inotropika
Digoxin kann bei Patienten mit Herzinsuffizienz angezeigt sein.
Digoxin (Lanoxin)
Wirkt direkt auf den Herzmuskel und erhöht die systolischen Kontraktionen des Myokards. Seine indirekten Wirkungen führen zu einer erhöhten Aktivität des Nervus carotis sinus und einem verstärkten sympathischen Entzug bei einem bestimmten Anstieg des mittleren arteriellen Drucks.
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